Hirntumoren und Hirnmetastasen: Diagnostik und Therapie
Hintergrund
Die NICE-Leitlinie NG99 befasst sich mit der Diagnostik, Behandlung und Nachsorge von primären Hirntumoren und Hirnmetastasen bei Erwachsenen ab 16 Jahren.
Primäre maligne Hirntumoren machen zwar nur einen kleinen Teil aller Krebserkrankungen aus, führen jedoch zu einem erheblichen Verlust an Lebensjahren. Zu den häufigsten Entitäten zählen Gliome und Meningeome.
Zudem steigt die Zahl der Patienten, die aufgrund verbesserter systemischer Krebstherapien länger überleben und im Verlauf Hirnmetastasen entwickeln. Die Leitlinie zielt darauf ab, die komplexe interdisziplinäre Versorgung dieser Patientengruppen zu standardisieren.
Empfehlungen
Die Leitlinie formuliert detaillierte Empfehlungen für das klinische Management.
Diagnostik
Als initiale Bildgebung bei Verdacht auf ein Gliom, Meningeom oder eine Hirnmetastase wird ein Standard-Struktur-MRT empfohlen. Dieses sollte T2-gewichtete, FLAIR-, DWI-Sequenzen sowie T1-Volumen vor und nach Kontrastmittelgabe umfassen.
Bei Gliomen wird eine histopathologische Aufarbeitung nach der aktuellen WHO-Klassifikation gefordert. Die Leitlinie betont die Wichtigkeit molekularer Marker:
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IDH1/IDH2- und ATRX-Mutationen bei Astrozytomen und Glioblastomen
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1p/19q-Kodeletion bei Oligodendrogliomen
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MGMT-Promotor-Methylierung bei allen hochgradigen Gliomen zur Prognoseabschätzung
Therapie von Gliomen
Bei Verdacht auf ein niedriggradiges Gliom wird eine chirurgische Resektion innerhalb von 6 Monaten nach radiologischer Diagnose empfohlen. Ziel ist es, eine histologische Diagnose zu sichern und den Tumor so weit wie sicher möglich zu entfernen.
Für die adjuvante Therapie nach der Operation empfiehlt die Leitlinie je nach Tumorgrad und molekularem Profil unterschiedliche Strategien:
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Bei IDH-mutierten niedriggradigen Gliomen (Grad 2) mit 1p/19q-Kodeletion wird ab einem Alter von etwa 40 Jahren oder bei Resttumor eine Radiotherapie gefolgt von PCV-Chemotherapie empfohlen.
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Bei anaplastischen Oligodendrogliomen (Grad 3) mit 1p/19q-Kodeletion wird eine sequentielle Radiotherapie und PCV-Chemotherapie empfohlen.
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Bei Glioblastomen (Grad 4) wird bei Patienten unter 70 Jahren mit gutem Allgemeinzustand eine Radiotherapie mit begleitendem und adjuvantem Temozolomid empfohlen.
Zur Maximierung der Resektion bei hochgradigen Gliomen wird der intraoperative Einsatz von 5-Aminolävulinsäure (5-ALA) empfohlen.
Therapie von Meningeomen
Die Behandlung von Meningeomen richtet sich nach dem Resektionsausmaß und dem Tumorgrad. Bei vollständig resezierten Grad-1-Meningeomen wird ein aktives Monitoring empfohlen.
Bei inkomplett resezierten Tumoren oder höheren Graden (Grad 2 und 3) sollte gemäß Leitlinie eine Radiotherapie in Betracht gezogen oder direkt angeboten werden.
Therapie von Hirnmetastasen
Bei einer einzelnen Hirnmetastase wird eine maximale lokale Therapie mittels Operation, stereotaktischer Radiochirurgie oder stereotaktischer Radiotherapie empfohlen. Eine adjuvante Ganzhirnbestrahlung nach lokaler Therapie wird nicht empfohlen.
Bei multiplen Hirnmetastasen kann eine stereotaktische Radiochirurgie erwogen werden, sofern die extrakranielle Erkrankung kontrolliert ist und ein guter Allgemeinzustand besteht.
Nachsorge und Rehabilitation
Es wird eine regelmäßige klinische Überprüfung empfohlen, um physische, psychologische und kognitive Veränderungen zu erfassen. Die Intervalle der MRT-Kontrollen richten sich nach Tumorart, Grad und Zeit seit Behandlungsende.
Die Leitlinie weist darauf hin, dass Patienten auch Monate oder Jahre nach der Behandlung Spätfolgen wie kognitiven Abbau, Katarakte, Hypophyseninsuffizienz oder Schlaganfälle entwickeln können.
Dosierung
Die Leitlinie nennt spezifische Dosierungsschemata für die Radiotherapie bei Gliomen:
| Indikation | Radiotherapie-Dosis | Begleittherapie |
|---|---|---|
| IDH-mutiertes niedriggradiges Gliom | Max. 54 Gy (1,8 Gy pro Fraktion) | Ggf. PCV-Chemotherapie |
| Glioblastom (Grad 4), Alter ≤ 70 Jahre, Karnofsky ≥ 70 | 60 Gy in 30 Fraktionen | Konkomitantes und adjuvantes Temozolomid |
| Glioblastom (Grad 4), Alter ≥ 70 Jahre, MGMT-methyliert | 40 Gy in 15 Fraktionen | Konkomitantes und adjuvantes Temozolomid |
Kontraindikationen
Die Leitlinie rät explizit von folgenden Maßnahmen ab:
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Einsatz von Bevacizumab beim neu diagnostizierten oder rezidivierenden Glioblastom (Grad 4).
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Einsatz von Tumour-Treating Fields (TTF) beim neu diagnostizierten oder rezidivierenden Glioblastom.
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Adjuvante Ganzhirnbestrahlung bei einer einzelnen Hirnmetastase nach lokaler Therapie.
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Gabe von Memantin zusätzlich zur Ganzhirnbestrahlung bei multiplen Hirnmetastasen (außerhalb von Studien).
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Gleichzeitige Gabe von Nitrosoureas (z. B. Lomustin) und Radiotherapie bei neu diagnostizierten Grad-3-Gliomen.
Zudem wird darauf hingewiesen, dass es keine Evidenz für den Nutzen von Cannabisöl, ketogenen Diäten, Metformin, Statinen oder Valganciclovir bei Gliomen gibt.
💡Praxis-Tipp
Es wird dringend empfohlen, Patienten mit Hirntumoren auf ihre gesetzliche Pflicht zur Meldung der Erkrankung bei der Fahrerlaubnisbehörde hinzuweisen, da dies direkte Auswirkungen auf die Fahrtauglichkeit hat. Zudem sollte bei der Langzeitbetreuung aktiv auf Spätfolgen der Radiotherapie wie kognitiven Abbau, Endokrinopathien oder ein erhöhtes Schlaganfallrisiko geachtet werden.
Häufig gestellte Fragen
Die Leitlinie empfiehlt ein Standard-Struktur-MRT. Dieses muss T2-gewichtete, FLAIR- und DWI-Sequenzen sowie ein T1-Volumen vor und nach Kontrastmittelgabe umfassen.
Bei einer einzelnen Hirnmetastase wird von einer adjuvanten Ganzhirnbestrahlung nach lokaler Therapie abgeraten. Bei multiplen Metastasen kann sie nach individueller Nutzen-Risiko-Abwägung erwogen werden.
Gemäß Leitlinie sollen IDH1/2- und ATRX-Mutationen, die 1p/19q-Kodeletion sowie bei hochgradigen Gliomen zwingend die MGMT-Promotor-Methylierung bestimmt werden. Bei IDH-Wildtyp-Gliomen wird die Testung auf TERT-Promotor-Mutationen empfohlen.
Bei IDH-mutierten niedriggradigen Gliomen wird nach der Operation und Radiotherapie häufig eine PCV-Chemotherapie (Procarbazin, Lomustin, Vincristin) empfohlen. Dies gilt insbesondere für Patienten ab etwa 40 Jahren oder bei verbliebenem Resttumor.
Die Leitlinie spricht sich explizit gegen den Einsatz von Bevacizumab im Rahmen der Behandlung von neu diagnostizierten oder rezidivierenden Glioblastomen aus.
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Quelle: NG99: Brain tumours (primary) and brain metastases in over 16s (NICE). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.
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