Herzinsuffizienz: Diagnostik & Therapie (HFrEF, HFpEF)
Hintergrund
Die kanadische CCS-Leitlinie (2021) zum Management der Herzinsuffizienz (HF) bietet einen strukturierten Ansatz für die ambulante und stationäre Versorgung. Sie aktualisiert vorherige Versionen um neue medikamentöse Standardtherapien und Diagnosealgorithmen.
Die Herzinsuffizienz wird primär anhand der linksventrikulären Ejektionsfraktion (LVEF) in HFrEF (reduziert, ≤ 40 %) und HFpEF (erhalten, ≥ 50 %) unterteilt. Eine präzise ätiologische Abklärung ist für die gezielte Therapieplanung essenziell.
Neben der chronischen Betreuung umfasst das Dokument auch detaillierte Algorithmen für die Akutversorgung (Acute Heart Failure, AHF). Ein besonderer Fokus liegt auf der patientenzentrierten Aufklärung und der strukturierten Nachsorge.
Klinischer Kontext
Die Herzinsuffizienz ist ein klinisches Syndrom, das durch eine strukturelle oder funktionelle kardiale Anomalie verursacht wird. Epidemiologisch betrifft sie etwa ein bis zwei Prozent der erwachsenen Bevölkerung in Industrienationen, wobei die Prävalenz bei über 70-Jährigen auf über zehn Prozent ansteigt.
Pathophysiologisch liegt eine verminderte Pumpleistung oder eine gestörte Füllung des Herzens vor, was zu einer unzureichenden Blutversorgung der Endorgane führt. Kompensatorisch kommt es zur Aktivierung neurohumoraler Systeme wie des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems und des Sympathikus, was langfristig das kardiale Remodeling fördert.
Klinisch ist die Herzinsuffizienz von enormer Bedeutung, da sie eine der häufigsten Ursachen für stationäre Aufnahmen darstellt und mit einer hohen Morbidität sowie Mortalität einhergeht. Die Diagnostik stützt sich primär auf Anamnese, körperliche Untersuchung, laborchemische Marker wie NT-proBNP und die Echokardiografie zur Beurteilung der linksventrikulären Ejektionsfraktion.
Wissenswertes
Bei der HFrEF liegt eine reduzierte linksventrikuläre Ejektionsfraktion vor, was primär einem systolischen Pumpversagen entspricht. Die HFpEF zeichnet sich durch eine erhaltene Ejektionsfraktion bei gestörter diastolischer Füllung und erhöhten Füllungsdrücken aus.
Der NT-proBNP-Wert dient dem Ausschluss einer akuten oder chronischen Herzinsuffizienz bei unklarem Befund. Altersabhängige Cut-off-Werte helfen dabei, die Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen der Erkrankung im klinischen Alltag besser einzuschätzen.
Die NYHA-Klassifikation teilt die Herzinsuffizienz anhand der klinischen Symptomatik in vier Stadien ein. Sie reicht von Beschwerdefreiheit bei normaler Belastung in Stadium I bis hin zu Ruhedyspnoe in Stadium IV.
Die medikamentöse Basistherapie zielt darauf ab, die neurohumorale Aktivierung zu hemmen und die Prognose zu verbessern. Zu den etablierten Wirkstoffklassen gehören Betablocker, ACE-Hemmer oder ARNI, Mineralokortikoid-Rezeptor-Antagonisten sowie SGLT2-Inhibitoren.
Die Echokardiografie ist das wichtigste bildgebende Verfahren zur Beurteilung der kardialen Struktur und Funktion. Relevante Parameter umfassen die linksventrikuläre Ejektionsfraktion, Wanddicken, Klappenfunktionen sowie diastolische Funktionsparameter.
Das kardiale Remodeling beschreibt strukturelle Veränderungen des Herzmuskels wie Hypertrophie, Dilatation und Fibrosebildung. Diese Prozesse werden durch chronische Druck- oder Volumenbelastung sowie neurohumorale Faktoren angetrieben und verschlechtern die Herzfunktion.
Ärzte fragen zu diesem Thema
💡Praxis-Tipp
Die Leitlinie betont, dass bei der akuten Herzinsuffizienz höhere Bolusdosen von Diuretika oft effektiver sind als häufigere, niedrigere Dosen. Zudem wird darauf hingewiesen, dass eine erhaltene Ejektionsfraktion (HFpEF) in der Echokardiografie das klinische Syndrom einer Herzinsuffizienz nicht ausschließt.
Häufig gestellte Fragen
Laut Leitlinie ist eine akute Herzinsuffizienz bei einem BNP-Wert über 400 pg/ml sehr wahrscheinlich. Bei Werten unter 100 pg/ml gilt die Diagnose als unwahrscheinlich.
Die Leitlinie fordert beim Wechsel von einem ACE-Hemmer auf Sacubitril-Valsartan eine strikte Auswaschphase von mindestens 36 Stunden nach der letzten Dosis. Dies dient der Vermeidung eines lebensbedrohlichen Angioödems.
Es wird eine Kombinationstherapie aus vier Säulen empfohlen. Diese besteht aus einem ARNI (oder ACE-Hemmer/ARB), einem Betablocker, einem MRA und einem SGLT2-Inhibitor.
Eine dringliche Überweisung innerhalb von 24 Stunden wird bei kardiogenem Schock, akuter schwerer Myokarditis oder Herzinsuffizienz mit akutem Koronarsyndrom empfohlen. Bei neu diagnostizierter, stabiler Herzinsuffizienz reicht eine routinemäßige Vorstellung innerhalb von 6 Wochen.
Die Leitlinie empfiehlt die Gabe von intravenösen Schleifendiuretika und die engmaschige Kontrolle der Urinausscheidung. Bei unzureichender Diurese kann die Dosis um 50 % erhöht oder ein Thiazid-Diuretikum (z. B. Metolazon) ergänzt werden.
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Quelle: CCS/CHFS 2021 Heart Failure Guidelines Pocket Guide (CCS, 2021). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.
Verwandte Leitlinien
CCS/CHFS 2017 Heart Failure Guidelines Pocket Guide
AHA/ACC/HFSA 2022 Guideline for the Management of Heart Failure
ESC 2021 Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure
SIGN 147: Management of Chronic Heart Failure
StatPearls: Heart Failure and Ejection Fraction
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