Geburtsleitung: Management, Schmerztherapie und PPH
Hintergrund
Die NICE-Leitlinie NG235 befasst sich mit der intrapartalen Betreuung von gesunden Schwangeren und ihren Neugeborenen. Sie deckt den Zeitraum der Wehentätigkeit und der unmittelbaren Phase nach der Geburt bei Termingeburten (37 bis 42 Schwangerschaftswochen) ab.
Ein zentrales Ziel der Leitlinie ist es, Schwangere bei der informierten Entscheidungsfindung hinsichtlich des Geburtsortes und der Betreuung während der Geburt zu unterstützen. Zudem soll die Standardisierung der klinischen Abläufe gefördert werden.
Die Empfehlungen umfassen unter anderem die Schmerztherapie, das Management der verschiedenen Geburtsphasen sowie die Erstversorgung des Neugeborenen. Ein besonderer Fokus liegt auf der Erkennung von Komplikationen und der Indikation zur Verlegung in eine geburtshilfliche Fachabteilung.
Empfehlungen
Die Leitlinie formuliert folgende Kernempfehlungen zur intrapartalen Betreuung:
Initiale Beurteilung und Triage
Laut Leitlinie wird bei Verdacht auf einen vorzeitigen Blasensprung nach 37+0 Schwangerschaftswochen zunächst eine telefonische Triage empfohlen. Bei Vorliegen von Risikofaktoren wie mekoniumhaltigem Fruchtwasser oder verminderten Kindsbewegungen ist eine sofortige persönliche Vorstellung indiziert.
Bei der initialen Beurteilung in der ersten Wehenphase wird eine Auskultation der fetalen Herzfrequenz für mindestens eine Minute nach einer Wehe empfohlen. Zudem sollte die Herzfrequenz der Mutter palpiert werden, um diese von der fetalen Herzfrequenz zu unterscheiden.
Schmerztherapie unter der Geburt
Die Leitlinie empfiehlt, die individuellen Wünsche der Gebärenden zur Schmerzlinderung zu unterstützen. Als nicht-pharmakologische Optionen werden Atemübungen, Massagen oder das Verweilen im Wasser genannt.
Für die pharmakologische Schmerztherapie werden folgende Optionen aufgeführt:
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Lachgas (Entonox) als inhalative Analgesie
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Intravenöse patientenkontrollierte Analgesie (PCA) mit Remifentanil (Off-Label-Use)
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Regionale Analgesie (Epidural- oder kombinierte Spinal-Epidural-Analgesie)
Bei der Anlage einer regionalen Analgesie wird eine kontinuierliche Kardiotokografie (CTG) für mindestens 30 Minuten empfohlen.
Management der Geburtsphasen
In der ersten Geburtsphase wird von einer routinemäßigen Amniotomie abgeraten, sofern die Geburt komplikationslos voranschreitet. Bei Verdacht auf eine Geburtsverzögerung sollte nach ärztlicher Aufklärung eine Amniotomie erwogen werden.
Für die zweite Geburtsphase (Austreibungsphase) wird empfohlen, die Gebärende zu ermutigen, eine für sie komfortable Position einzunehmen. Eine flache Rückenlage sollte laut Leitlinie vermieden werden, da dies den plazentaren Blutfluss reduzieren kann.
Zur Reduktion von Dammverletzungen wird die Anwendung von warmen Kompressen am Damm empfohlen, sobald der vorangehende Teil den Damm dehnt. Ein routinemäßiger Episiotomieschnitt bei spontaner Vaginalgeburt wird nicht empfohlen.
Dritte Geburtsphase und Nachsorge
Für die Leitung der Nachgeburtsphase wird eine Aufklärung über die aktive und physiologische Leitung empfohlen. Die aktive Leitung ist laut Leitlinie mit einem geringeren Risiko für eine postpartale Blutung (PPH) assoziiert.
Bei einer aktiven Leitung nach vaginaler Geburt wird die Gabe von Uterotonika (z. B. Oxytocin) unmittelbar nach der Geburt des Kindes empfohlen. Ein Abnabeln sollte frühestens nach einer Minute erfolgen, sofern keine Bedenken hinsichtlich der kindlichen Herzfrequenz bestehen.
Dosierung
Die Leitlinie gibt spezifische Empfehlungen zur medikamentösen Therapie der postpartalen Blutung (PPH) in Abhängigkeit der zuvor zur Prophylaxe verwendeten Uterotonika.
| Prophylaxe in der 3. Geburtsphase | Erstlinientherapie der PPH | Zweitlinientherapie der PPH |
|---|---|---|
| Keine (physiologische Leitung) | Oxytocin plus Ergometrin (i.m.) ODER Oxytocin-Infusion | Carboprost (i.m.) |
| Oxytocin allein | Ergometrin (i.m.) ODER Oxytocin-Infusion | Carboprost (i.m.) |
| Oxytocin plus Ergometrin | Carboprost (i.m.) ODER Oxytocin-Infusion | Wiederholung von Carboprost nach 15 Minuten |
Zusätzlich zu den Uterotonika wird bei einer PPH die intravenöse Gabe von 1 g Tranexamsäure über 10 Minuten empfohlen. Bei Bedarf kann diese Gabe nach mindestens 30 Minuten wiederholt werden.
Für die Schmerztherapie mittels steriler Wasserinjektionen bei Rückenschmerzen unter der Geburt nennt die Leitlinie folgende Dosierung:
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0,1 ml intrakutan ODER 0,5 ml subkutan
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Applikation an 4 verschiedenen Injektionspunkten rund um die Michaelis-Raute
Kontraindikationen
Die Leitlinie weist auf folgende Kontraindikationen und Warnhinweise hin:
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Die Kombination aus Oxytocin und Ergometrin ist kontraindiziert bei schwerer Hypertonie, Präeklampsie, Eklampsie sowie bei schweren kardialen, hepatischen oder renalen Erkrankungen.
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Eine übermäßige Flüssigkeitszufuhr (oral oder intravenös) unter der Geburt kann zu einer lebensbedrohlichen Hyponatriämie führen.
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Bei Vorliegen von Mekonium wird von einem routinemäßigen Absaugen der oberen Atemwege des Neugeborenen abgeraten, sofern Atmung, Herzfrequenz und Muskeltonus normal sind.
💡Praxis-Tipp
Die Leitlinie warnt ausdrücklich vor der Gefahr einer peripartalen Hyponatriämie durch übermäßige Flüssigkeitszufuhr, insbesondere unter Oxytocin-Gabe. Es wird empfohlen, die Flüssigkeitsbilanz streng zu überwachen und bei einer positiven Bilanz von 1500 ml oder mehr eine ärztliche Beurteilung sowie die Bestimmung des Serum-Natriums zu veranlassen.
Häufig gestellte Fragen
Laut Leitlinie dauert die etablierte erste Geburtsphase bei Erstgebärenden durchschnittlich 8 Stunden und überschreitet selten 18 Stunden. Bei Mehrgebärenden liegt der Durchschnitt bei 5 Stunden und dauert selten länger als 12 Stunden.
Es wird empfohlen, die Nabelschnur frühestens eine Minute nach der Geburt zu durchtrennen, es sei denn, es bestehen Bedenken bezüglich der kindlichen Herzfrequenz. Bei einer aktiven Leitung der Nachgeburtsphase sollte das Abnabeln vor Ablauf von 5 Minuten erfolgen.
Die Leitlinie nennt verschiedene Optionen, darunter Lachgas (Entonox), Opioide, patientenkontrollierte Analgesie mit Remifentanil sowie die Periduralanästhesie. Es wird betont, dass die Wahl in Absprache mit der Gebärenden und basierend auf der klinischen Situation erfolgen sollte.
Die Leitlinie gibt an, dass eine Wassergeburt bei unkomplizierten Schwangerschaften als sicher gilt und das Risiko für schwere Dammrisse bei Mehrgebärenden senken kann. Es wird jedoch darauf hingewiesen, dass ein leicht erhöhtes Risiko für einen Nabelschnurabriss vor dem Abnabeln besteht.
Nach einer Geburt mit Zange oder Saugglocke wird die einmalige intravenöse Gabe von Co-Amoxiclav innerhalb von 6 Stunden nach dem Abnabeln empfohlen. Bei einer Penicillinallergie sollte laut Leitlinie auf eine lokal vereinbarte Alternative ausgewichen werden.
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Quelle: NICE Guideline on Intrapartum Care (NICE, 2023). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.
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