Fertilitätsstörungen: Diagnostik, IVF und Therapie
Hintergrund
Infertilität betrifft schätzungsweise eines von sieben heterosexuellen Paaren. Die Ursachen sind vielfältig und umfassen unter anderem unerklärte Infertilität, Ovulationsstörungen, Tubenschäden sowie männliche Faktoren.
Oftmals liegen bei beiden Partnern gleichzeitig Einschränkungen der Fruchtbarkeit vor. Eine strukturierte und evidenzbasierte Abklärung ist daher essenziell, um die optimalen therapeutischen Schritte einzuleiten.
Die NICE-Leitlinie CG156 bietet umfassende Empfehlungen zur Diagnostik und Behandlung von Fertilitätsstörungen. Sie deckt das gesamte Spektrum von der initialen Lebensstilberatung bis hin zu komplexen assistierten Reproduktionstechniken ab.
Empfehlungen
Die NICE-Leitlinie formuliert folgende Kernempfehlungen zur Betreuung von Paaren mit unerfülltem Kinderwunsch:
Allgemeine Beratung und Lebensstil
Es wird empfohlen, Paare darüber aufzuklären, dass bei regelmäßigem ungeschütztem Geschlechtsverkehr (alle 2 bis 3 Tage) über 80 % der Frauen unter 40 Jahren innerhalb eines Jahres konzipieren. Ein Body-Mass-Index (BMI) zwischen 19 und 30 wird als ideal für die Empfängnis angesehen.
Frauen mit Kinderwunsch wird eine Folsäure-Supplementierung zur Prävention von Neuralrohrdefekten empfohlen. Zudem wird geraten, den Alkoholkonsum auf maximal 1 bis 2 Einheiten ein- bis zweimal pro Woche zu beschränken und das Rauchen einzustellen.
Diagnostik
Laut Leitlinie ist eine formale medizinische Abklärung gerechtfertigt, wenn nach einem Jahr regelmäßigen ungeschützten Geschlechtsverkehrs keine Schwangerschaft eingetreten ist. Bei Frauen ab 36 Jahren oder bei bekannten Risikofaktoren wird eine frühere Überweisung an einen Spezialisten empfohlen.
Für die initiale Beurteilung der männlichen Fertilität wird ein Spermiogramm nach den Kriterien der Weltgesundheitsorganisation (WHO) empfohlen:
| Parameter | WHO-Referenzwert |
|---|---|
| Volumen | mindestens 1,5 ml |
| pH-Wert | mindestens 7,2 |
| Spermienkonzentration | mindestens 15 Millionen/ml |
| Gesamtspermienzahl | mindestens 39 Millionen/Ejakulat |
| Gesamtmotilität | mindestens 40 % (oder mindestens 32 % progressiv) |
| Vitalität | mindestens 58 % lebende Spermien |
| Morphologie | mindestens 4 % Normalformen |
Zur Vorhersage der ovariellen Reaktion auf eine Gonadotropin-Stimulation im Rahmen einer IVF wird die Bestimmung der Ovarialreserve empfohlen. Hierfür können folgende Marker herangezogen werden:
| Test | Niedrige Response | Hohe Response |
|---|---|---|
| Antraler Follikelcount (AFC) | maximal 4 | größer als 16 |
| Anti-Müller-Hormon (AMH) | maximal 5,4 pmol/l | mindestens 25,0 pmol/l |
| Follikelstimulierendes Hormon (FSH) | größer als 8,9 IU/l | kleiner als 4 IU/l |
Zur Überprüfung der Tubendurchgängigkeit bei Frauen ohne bekannte Komorbiditäten wird eine Hysterosalpingographie (HSG) oder eine Hysterosalpingo-Kontrast-Sonographie empfohlen. Bei Verdacht auf Beckenpathologien sollte eine Laparoskopie mit Farbstoffdurchgängigkeitsprüfung erfolgen.
Therapie von Ovulationsstörungen
Bei anovulatorischer Infertilität der WHO-Gruppe 1 (hypothalamisch-hypophysäres Versagen) wird eine Gewichtszunahme bei einem BMI unter 19 sowie eine Moderation von exzessivem Sport empfohlen. Medizinisch wird die pulsatile Gabe von GnRH oder Gonadotropinen angeraten.
Für Frauen mit Ovulationsstörungen der WHO-Gruppe 2 (überwiegend polyzystisches Ovarsyndrom) wird bei einem BMI ab 30 zunächst eine Gewichtsreduktion empfohlen. Als medikamentöse Erstlinientherapie nennt die Leitlinie:
-
Clomifencitrat
-
Metformin
-
Eine Kombination aus beiden Wirkstoffen
In-vitro-Fertilisation (IVF)
Bei Frauen unter 40 Jahren, die nach zwei Jahren ungeschütztem Verkehr oder 12 Zyklen künstlicher Insemination nicht konzipiert haben, werden drei vollständige IVF-Zyklen empfohlen. Bei Frauen zwischen 40 und 42 Jahren wird unter bestimmten Voraussetzungen ein Zyklus empfohlen.
Um das Risiko von Mehrlingsschwangerschaften zu minimieren, wird bei jüngeren Frauen im ersten und oft auch im zweiten IVF-Zyklus der Transfer eines einzelnen Embryos (Single Embryo Transfer) empfohlen. Es wird geraten, verbleibende Embryonen guter Qualität zu kryokonservieren.
Dosierung
Die Leitlinie nennt folgende spezifische Dosierungsempfehlungen im Rahmen der Kinderwunschbehandlung:
| Wirkstoff | Dosis | Indikation |
|---|---|---|
| Folsäure | 0,4 mg/Tag | Standardprophylaxe vor Konzeption bis zur 12. Schwangerschaftswoche |
| Folsäure | 5 mg/Tag | Erhöhtes Risiko für Neuralrohrdefekte (z.B. bei Diabetes oder Antiepileptika-Therapie) |
| Follikelstimulierendes Hormon (FSH) | maximal 450 IU/Tag | Ovarielle Stimulation im Rahmen einer IVF-Behandlung |
Kontraindikationen
Die Leitlinie rät explizit von folgenden Maßnahmen ab:
-
Der routinemäßige Postkoitaltest des Zervixschleims wird nicht empfohlen, da er keinen prädiktiven Wert für die Schwangerschaftsrate hat.
-
Eine Endometriumbiopsie zur Beurteilung der Lutealphase wird nicht empfohlen.
-
Clomifencitrat sollte nicht länger als 6 Monate verabreicht werden.
-
Bei unerklärter Infertilität wird von einer oralen ovariellen Stimulation (z.B. mit Clomifen, Anastrozol oder Letrozol) abgeraten.
-
Die routinemäßige Bestimmung von Schilddrüsenwerten oder Prolaktin ohne klinische Symptome wird nicht empfohlen.
💡Praxis-Tipp
Laut Leitlinie erhöht Clomifencitrat als Monotherapie bei unerklärter Infertilität weder die Schwangerschafts- noch die Lebendgeburtenrate. Es wird daher empfohlen, bei diesen Paaren auf eine orale ovarielle Stimulation zu verzichten und stattdessen zu einem zweijährigen Versuch der natürlichen Konzeption zu raten, bevor eine IVF evaluiert wird.
Häufig gestellte Fragen
Die Leitlinie empfiehlt eine formale Abklärung, wenn nach einem Jahr regelmäßigen, ungeschützten Geschlechtsverkehrs keine Schwangerschaft eingetreten ist. Bei Frauen ab 36 Jahren oder bei Vorliegen bekannter Risikofaktoren wird eine frühere Überweisung an einen Spezialisten angeraten.
Gemäß den WHO-Kriterien wird ein Ejakulatvolumen von mindestens 1,5 ml und eine Spermienkonzentration von mindestens 15 Millionen pro ml als normal angesehen. Die progressive Motilität sollte bei mindestens 32 % liegen.
Bei Frauen unter 40 Jahren mit einer Infertilitätsdauer von über zwei Jahren werden drei vollständige IVF-Zyklen empfohlen. Für Frauen zwischen 40 und 42 Jahren wird ein Zyklus empfohlen, sofern sie noch keine IVF hatten und eine normale Ovarialreserve aufweisen.
Es wird eine tägliche Supplementierung von 0,4 mg Folsäure vor der Konzeption bis zur 12. Schwangerschaftswoche empfohlen. Bei einem erhöhten Risiko für Neuralrohrdefekte, beispielsweise durch Diabetes oder Antiepileptika, wird eine höhere Dosis von 5 mg pro Tag angeraten.
Die Leitlinie empfiehlt, bei unerklärter Infertilität nicht routinemäßig eine intrauterine Insemination durchzuführen. Stattdessen wird geraten, nach zwei Jahren erfolgloser natürlicher Konzeptionsversuche direkt eine IVF in Betracht zu ziehen.
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Quelle: NICE Guideline on Fertility Problems (NICE, 2017). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.
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