Diabetisches Fußsyndrom (DFS): Diagnostik und Therapie

Hintergrund

Das diabetische Fußsyndrom ist eine häufige und schwerwiegende Komplikation bei Menschen mit Diabetes mellitus. Die NICE-Leitlinie NG19 adressiert die Prävention und das Management dieser Erkrankung.

Die Entstehung von Fußproblemen wird maßgeblich durch diabetische Neuropathie und periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK) begünstigt. Etwa zehn Prozent der Menschen mit Diabetes entwickeln im Laufe ihres Lebens ein Fußulkus.

Diabetische Fußulzera gehen mehr als 80 Prozent der diabetesbedingten Amputationen voraus. Die Mortalitätsraten nach Ulzerationen und Amputationen sind hoch, was die Bedeutung eines strukturierten und interdisziplinären Managements unterstreicht.

Empfehlungen

Die NICE-Leitlinie NG19 formuliert folgende Kernempfehlungen für das Management von diabetischen Fußproblemen:

Risikostratifizierung und Screening

Laut Leitlinie wird eine regelmäßige Untersuchung beider Füße auf Risikofaktoren wie Neuropathie, Ischämie, Ulzerationen und Deformitäten empfohlen. Die Risikoeinstufung erfolgt in vier Stufen:

• Geringes Risiko: Keine Risikofaktoren außer Hornhautbildung

• Moderates Risiko: Deformität, Neuropathie oder pAVK

• Hohes Risiko: Vorheriges Ulkus, Amputation, Nierenersatztherapie oder Kombinationen von Risikofaktoren

• Aktives Fußproblem: Ulzeration, Infektion, Ischämie, Gangrän oder Verdacht auf Charcot-Arthropathie

Die Frequenz der Kontrolluntersuchungen richtet sich nach dem Risiko. Bei geringem Risiko wird eine jährliche Kontrolle empfohlen, bei moderatem Risiko alle drei bis sechs Monate und bei hohem Risiko alle ein bis zwei Monate.

Diagnostik bei Ulzera und Infektionen

Zur Dokumentation des Schweregrads eines diabetischen Fußulkus wird die Verwendung standardisierter Systeme wie SINBAD oder der University of Texas Klassifikation empfohlen. Die Wagner-Klassifikation soll laut Leitlinie nicht verwendet werden.

Bei Verdacht auf eine Infektion wird die Entnahme einer Weichteil- oder Knochenprobe vom Grund des debridierten Ulkus für die mikrobiologische Untersuchung empfohlen. Bei Verdacht auf eine Osteomyelitis sollte ein Röntgenbild und bei unauffälligem Befund ein MRT in Betracht gezogen werden.

Therapie des diabetischen Fußulkus

Die Standardversorgung von Fußulzera umfasst laut Leitlinie mehrere Säulen. Dazu gehören:

• Druckentlastung (Offloading), bevorzugt durch nicht-abnehmbare Gipsverbände bei neuropathischen Vorfußulzera

• Kontrolle von Infektionen und Ischämie

• Wunddebridement durch spezialisiertes Personal

• Angepasste Wundauflagen

Charcot-Arthropathie

Ein akuter Charcot-Fuß sollte vermutet werden, wenn Rötung, Überwärmung, Schwellung oder Deformität auftreten, insbesondere bei intakter Haut. Die Leitlinie empfiehlt eine sofortige Druckentlastung und die Überweisung an ein multidisziplinäres Fußbehandlungsteam.

Dosierung

Die Leitlinie gibt spezifische Empfehlungen zur empirischen Antibiotikatherapie bei Verdacht auf eine diabetische Fußinfektion bei Erwachsenen. Die Auswahl sollte sich nach dem Schweregrad richten.

Milde diabetische Fußinfektion

Als Erstlinientherapie wird eine orale Gabe empfohlen. Die Therapiedauer beträgt in der Regel sieben Tage, kann aber nach klinischer Beurteilung verlängert werden.

Antibiotikum	Dosierung	Indikation / Bemerkung
Flucloxacillin	500 mg bis 1 g viermal täglich oral	Mittel der ersten Wahl
Clarithromycin	500 mg zweimal täglich oral	Alternative bei Penicillinallergie
Erythromycin	500 mg viermal täglich oral	Alternative in der Schwangerschaft
Doxycyclin	200 mg an Tag 1, dann 100-200 mg einmal täglich oral	Alternative bei Penicillinallergie

Moderate bis schwere diabetische Fußinfektion

Bei schweren Infektionen wird eine intravenöse Gabe für mindestens 48 Stunden empfohlen, bis eine Stabilisierung eintritt. Danach sollte ein Wechsel auf orale Präparate geprüft werden.

Antibiotikum	Dosierung	Indikation / Bemerkung
Flucloxacillin	1 g viermal täglich oral ODER 1-2 g viermal täglich i.v.	Mittel der ersten Wahl (ggf. in Kombination)
Gentamicin	Initial 5-7 mg/kg einmal täglich i.v.	Dosisanpassung nach Serumspiegel
Metronidazol	400 mg dreimal täglich oral ODER 500 mg dreimal täglich i.v.	Bei Verdacht auf Anaerobier
Co-amoxiclav	500/125 mg dreimal täglich oral ODER 1,2 g dreimal täglich i.v.	Alternative Breitbandtherapie
Ceftriaxon	2 g einmal täglich i.v.	In Kombination mit Metronidazol

Hinweis: Bei Verdacht auf Pseudomonas aeruginosa oder MRSA empfiehlt die Leitlinie erweiterte Regime (z.B. Piperacillin/Tazobactam, Vancomycin), die nach mikrobiologischem Befund angepasst werden sollten.

Kontraindikationen

Die Leitlinie formuliert folgende explizite Warnhinweise und Kontraindikationen:

• Keine prophylaktischen Antibiotika: Es wird davon abgeraten, Antibiotika zur Prävention von diabetischen Fußinfektionen einzusetzen.

• Keine Bisphosphonate: Bisphosphonate sollen nicht zur Behandlung der akuten Charcot-Arthropathie eingesetzt werden, es sei denn im Rahmen klinischer Studien.

• Keine Wagner-Klassifikation: Das Wagner-Klassifikationssystem soll zur Beurteilung des Schweregrads eines diabetischen Fußulkus nicht verwendet werden.

• Keine Wachstumsfaktoren: Der Einsatz von Wachstumsfaktoren (wie G-CSF, PDGF) oder hyperbarer Sauerstofftherapie wird außerhalb klinischer Studien nicht empfohlen.

Praxis-Tipp

Die Leitlinie weist darauf hin, dass eine Osteomyelitis bei Menschen mit Diabetes auch dann vorliegen kann, wenn Entzündungsmarker, Röntgenbilder oder der Probe-to-Bone-Test unauffällig sind. Zudem wird betont, dass an eine akute Charcot-Arthropathie auch dann gedacht werden sollte, wenn keine Deformität vorliegt oder der Betroffene keine Schmerzen angibt.

Häufig gestellte Fragen

Wie oft müssen die Füße bei Diabetes kontrolliert werden?

Laut Leitlinie hängt das Intervall vom Risiko ab. Bei geringem Risiko wird eine jährliche Kontrolle empfohlen, bei moderatem Risiko alle drei bis sechs Monate und bei hohem Risiko alle ein bis zwei Monate.

Welches Antibiotikum wird bei einer leichten diabetischen Fußinfektion empfohlen?

Die Leitlinie empfiehlt als Erstlinientherapie orales Flucloxacillin (500 mg bis 1 g viermal täglich) für in der Regel sieben Tage. Bei einer Penicillinallergie werden Alternativen wie Clarithromycin oder Doxycyclin genannt.

Wann sollte ein Patient an ein Fußzentrum überwiesen werden?

Bei lebens- oder gliedmaßenbedrohlichen Problemen wie Sepsis, Ischämie oder Gangrän wird eine sofortige Überweisung in eine Akutklinik empfohlen. Bei allen anderen aktiven Fußproblemen sollte laut Leitlinie innerhalb eines Werktages eine Überweisung an ein multidisziplinäres Fußbehandlungsteam erfolgen.

Wie wird ein akuter Charcot-Fuß behandelt?

Es wird eine sofortige Druckentlastung durch nicht-abnehmbare Vorrichtungen (wie Gipsverbände) empfohlen. Die Leitlinie rät explizit vom Einsatz von Bisphosphonaten zur Behandlung der akuten Charcot-Arthropathie ab.

Darf ich Antibiotika zur Vorbeugung eines diabetischen Fußes verschreiben?

Nein, die Leitlinie rät ausdrücklich davon ab, Antibiotika zur Prävention von diabetischen Fußinfektionen einzusetzen. Stattdessen wird empfohlen, bei ersten Symptomen einer Infektion medizinische Hilfe in Anspruch zu nehmen.

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