Diabetes in der Schwangerschaft: Therapie & Zielwerte
Hintergrund
Die NICE-Leitlinie NG3 behandelt das Management von vorbestehendem Diabetes und Gestationsdiabetes (GDM) von der Präkonzeptionsphase bis zur postnatalen Betreuung. Ziel ist es, mütterliche und fetale Komplikationen wie Makrosomie, Präeklampsie und neonatale Hypoglykämien zu minimieren.
Die Prävalenz von Diabetes in der Schwangerschaft steigt kontinuierlich an. Dies ist unter anderem auf höhere Adipositasraten und ein höheres mütterliches Alter in der Allgemeinbevölkerung zurückzuführen.
Eine engmaschige interdisziplinäre Betreuung wird empfohlen. Die Leitlinie betont die Wichtigkeit einer strikten Blutzuckerkontrolle bereits vor der Empfängnis, um das Risiko für angeborene Fehlbildungen und Fehlgeburten zu senken.
Empfehlungen
Die NICE-Leitlinie formuliert detaillierte Empfehlungen für alle Phasen der Schwangerschaft.
Präkonzeptionelle Beratung
Laut Leitlinie wird eine Optimierung der Blutzuckereinstellung vor der Empfängnis empfohlen. Ein HbA1c-Wert unter 48 mmol/mol (6,5 %) wird angestrebt, sofern dies ohne schwere Hypoglykämien möglich ist.
Von einer Schwangerschaft wird dringend abgeraten, wenn der HbA1c-Wert über 86 mmol/mol (10 %) liegt.
Folgende medikamentöse Anpassungen werden vor einer Schwangerschaft empfohlen:
-
Absetzen von ACE-Hemmern, Angiotensin-II-Rezeptor-Antagonisten und Statinen
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Umstellung oraler Antidiabetika auf Insulin, wobei Metformin als Ergänzung oder Alternative beibehalten werden kann
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Durchführung eines Netzhaut- und Nierenscreenings vor dem Absetzen der Kontrazeption
Diagnostik des Gestationsdiabetes (GDM)
Die Leitlinie empfiehlt ein risikobasiertes Screening mittels 75-g-oralem Glukosetoleranztest (oGTT) in der 24. bis 28. Schwangerschaftswoche. Bei Zustand nach Gestationsdiabetes sollte der oGTT bereits im ersten oder zweiten Trimenon erfolgen.
Die Diagnose eines Gestationsdiabetes wird anhand folgender Grenzwerte gestellt:
| Parameter | Grenzwert im venösen Plasma |
|---|---|
| Nüchternblutzucker | >= 5,6 mmol/l |
| 2-Stunden-Wert (oGTT) | >= 7,8 mmol/l |
Blutzucker-Zielwerte in der Schwangerschaft
Für alle Schwangeren mit Diabetes werden laut Leitlinie folgende kapilläre Blutzucker-Zielwerte empfohlen, sofern diese sicher erreichbar sind:
| Messzeitpunkt | Zielwert (kapilläres Plasma) |
|---|---|
| Nüchtern | < 5,3 mmol/l |
| 1 Stunde postprandial | < 7,8 mmol/l |
| 2 Stunden postprandial | < 6,4 mmol/l |
Es wird darauf hingewiesen, dass insulinbehandelte Schwangere einen Wert von über 4,0 mmol/l einhalten sollten, um Hypoglykämien zu vermeiden.
Therapie und Monitoring
Bei Typ-1-Diabetes wird die Nutzung von Real-Time-Continuous-Glucose-Monitoring (rtCGM) empfohlen, um die Zielwerte besser zu erreichen.
Für die Therapie des Gestationsdiabetes empfiehlt die Leitlinie ein stufenweises Vorgehen:
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Bei Nüchternblutzucker < 7,0 mmol/l: Zunächst Diät und Bewegung für 1 bis 2 Wochen
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Bei Verfehlen der Ziele: Ergänzung von Metformin, bei Kontraindikationen oder weiterem Therapieversagen zusätzlich Insulin
-
Bei Nüchternblutzucker >= 7,0 mmol/l: Sofortiger Beginn einer Insulintherapie (mit oder ohne Metformin)
Entbindung und Postpartalperiode
Für Schwangere mit Typ-1- oder Typ-2-Diabetes wird eine elektive Entbindung zwischen 37+0 und 38+6 Schwangerschaftswochen empfohlen. Bei unkompliziertem Gestationsdiabetes sollte die Entbindung spätestens bei 40+6 erfolgen.
Während der Geburt wird ein kapillärer Blutzucker zwischen 4,0 und 7,0 mmol/l angestrebt.
Postpartal muss die Insulindosis bei vorbestehendem Diabetes sofort reduziert werden. Frauen mit Gestationsdiabetes sollten alle blutzuckersenkenden Medikamente absetzen und 6 bis 13 Wochen nach der Geburt einen Nüchternblutzucker-Test zur Reevaluation erhalten.
Dosierung
Die Leitlinie nennt folgende spezifische Dosierungsempfehlung zur Prävention von Neuralrohrdefekten bei Frauen mit Diabetes:
| Medikament | Dosierung | Indikation / Zeitraum |
|---|---|---|
| Folsäure | 5 mg / Tag | Präkonzeptionell bis zur 12. Schwangerschaftswoche |
Kontraindikationen
Die Leitlinie nennt folgende spezifische Kontraindikationen und Warnhinweise:
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ACE-Hemmer, Angiotensin-II-Rezeptor-Antagonisten und Statine: Diese Medikamente müssen vor der Empfängnis oder sofort bei Feststellung der Schwangerschaft abgesetzt werden.
-
Betamimetika: Der Einsatz von Betamimetika zur Tokolyse wird bei Frauen mit Diabetes nicht empfohlen.
-
Schlechte Stoffwechsellage: Von einer Schwangerschaft wird abgeraten, wenn der HbA1c-Wert über 86 mmol/mol (10 %) liegt.
💡Praxis-Tipp
Es wird in der Leitlinie nachdrücklich darauf hingewiesen, dass der Insulinbedarf unmittelbar nach der Entbindung drastisch abfällt. Bei Frauen mit insulinpflichtigem Diabetes wird eine sofortige Dosisreduktion postpartal empfohlen, da insbesondere beim Stillen ein stark erhöhtes Risiko für schwere Hypoglykämien besteht.
Häufig gestellte Fragen
Laut Leitlinie wird bei Zustand nach Gestationsdiabetes ein oGTT oder eine Blutzuckerselbstmessung so früh wie möglich nach Feststellung der Schwangerschaft empfohlen. Fällt dieser erste Test normal aus, sollte ein weiterer 75-g-oGTT in der 24. bis 28. Schwangerschaftswoche erfolgen.
Es werden kapilläre Zielwerte von unter 5,3 mmol/l nüchtern und unter 7,8 mmol/l eine Stunde nach dem Essen empfohlen. Bei insulinbehandelten Patientinnen sollte der Wert jedoch stets über 4,0 mmol/l liegen.
Die Leitlinie empfiehlt einen sofortigen Beginn der Insulintherapie, wenn der Nüchternblutzucker bei Diagnosestellung bei 7,0 mmol/l oder höher liegt. Auch bei Werten zwischen 6,0 und 6,9 mmol/l in Kombination mit Komplikationen wie Makrosomie sollte Insulin erwogen werden.
Ja, ein Diabetes stellt laut Leitlinie keine Kontraindikation für eine vaginale Entbindung nach einem vorangegangenen Kaiserschnitt (VBAC) dar. Die Entscheidung sollte individuell unter Abwägung von Risiken wie einer fetalen Makrosomie getroffen werden.
Es wird empfohlen, alle blutzuckersenkenden Medikamente direkt nach der Geburt abzusetzen. Zur Überprüfung, ob sich der Stoffwechsel normalisiert hat, sollte 6 bis 13 Wochen postpartal ein Nüchternblutzucker bestimmt werden.
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Quelle: NG3: Diabetes in pregnancy: management from preconception to the postnatal period (NICE). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.
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