Chronische KHK: Leitlinien zur Diagnostik und Therapie
Hintergrund
Die Deutsche Gesellschaft für Kardiologie (DGK) hat in Kooperation mit der DGIM und der DGPR eine Stellungnahme zur neuen Nationalen VersorgungsLeitlinie (NVL) zur chronischen koronaren Herzerkrankung (CCS) veröffentlicht. Aufgrund erheblicher inhaltlicher Mängel wird die NVL von diesen Fachgesellschaften nicht konsentiert.
Das Positionspapier kritisiert, dass die NVL in zentralen Punkten der Diagnostik und Therapie von internationalen Standards und der aktuellen wissenschaftlichen Evidenz abweicht. Insbesondere die Empfehlungen der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) werden laut Autoren unzureichend berücksichtigt.
Es wird gewarnt, dass die Umsetzung der NVL-Vorgaben die Versorgung von Menschen mit Verdacht auf eine koronare Herzerkrankung in Deutschland verschlechtern könnte. Dies betrifft vor allem die kardiovaskuläre Prävention und die Indikationsstellung zur Myokardrevaskularisation.
Klinischer Kontext
Die chronische koronare Herzerkrankung (KHK) gehört zu den häufigsten chronischen Erkrankungen weltweit und ist eine der führenden Todesursachen in den Industrienationen. Die Prävalenz steigt mit zunehmendem Lebensalter deutlich an, wobei Männer häufiger und oft früher erkranken als Frauen. Zu den wichtigsten Risikofaktoren zählen arterielle Hypertonie, Diabetes mellitus, Dyslipidämie und Nikotinabusus.
Grundlage der KHK ist die Atherosklerose der Koronargefäße, die zu einer progredienten Stenosierung der Gefäßlumen führt. Durch die Plaquebildung entsteht ein Missverhältnis zwischen Sauerstoffangebot und Sauerstoffbedarf des Myokards, was sich klinisch typischerweise als Angina pectoris manifestiert. Eine Ruptur oder Erosion dieser Plaques kann zu akuten ischämischen Ereignissen führen.
Für behandelnde Ärzte ist die KHK von zentraler Bedeutung, da sie eine hohe Morbidität und Mortalität aufweist und eine lebenslange Betreuung der Patienten erfordert. Eine frühzeitige Erkennung und konsequente Risikofaktormodifikation können das Fortschreiten der Erkrankung verlangsamen und schwerwiegende Komplikationen wie den Myokardinfarkt verhindern.
Die Diagnostik stützt sich primär auf eine ausführliche Anamnese, die klinische Untersuchung und das Ruhe-EKG. Zur weiteren Ischämiediagnostik kommen nicht-invasive bildgebende Verfahren wie die Stressechokardiografie, das Kardio-MRT oder die Myokardszintigrafie sowie invasive Methoden wie die Koronarangiografie zum Einsatz.
Wissenswertes
Zur nicht-invasiven Ischämiediagnostik werden bevorzugt bildgebende Verfahren wie die Stressechokardiografie, das Stress-MRT oder die Myokardszintigrafie eingesetzt. Diese Methoden bieten eine höhere diagnostische Genauigkeit als das klassische Belastungs-EKG. Die Auswahl des Verfahrens richtet sich nach der lokalen Verfügbarkeit und den individuellen Patientenmerkmalen.
Die stabile Angina pectoris ist durch reproduzierbare, belastungsabhängige Brustschmerzen gekennzeichnet, die in Ruhe oder nach Nitratgabe rasch abklingen. Das akute Koronarsyndrom umfasst hingegen neu aufgetretene, progrediente oder in Ruhe auftretende Beschwerden und erfordert eine sofortige notfallmedizinische Abklärung. Pathophysiologisch liegt dem akuten Syndrom meist eine akute Plaqueruptur mit Thrombusbildung zugrunde.
Die medikamentöse Basistherapie zielt auf die Prognoseverbesserung und Symptomlinderung ab. Dazu gehören in der Regel Thrombozytenaggregationshemmer, Statine zur konsequenten Lipidsenkung sowie Betablocker oder ACE-Hemmer je nach Begleiterkrankungen. Zur symptomatischen Anfallskoupierung werden kurzwirksame Nitrate verordnet.
Eine Koronarangiografie ist indiziert, wenn nicht-invasive Tests den hochgradigen Verdacht auf eine relevante Ischämie erhärten oder wenn Patienten trotz optimaler medikamentöser Therapie stark symptomatisch bleiben. Sie dient der genauen morphologischen Beurteilung der Koronargefäße und bietet die Möglichkeit einer direkten Revaskularisation.
Patienten mit einer manifesten chronischen KHK gelten als Hochrisikopatienten für weitere kardiovaskuläre Ereignisse. Daher wird allgemein eine intensive lipidsenkende Therapie empfohlen, um das LDL-Cholesterin deutlich zu reduzieren. Oft wird eine Senkung um mindestens fünfzig Prozent des Ausgangswertes sowie ein sehr niedriger absoluter Zielwert angestrebt.
Das klassische Belastungs-EKG hat aufgrund seiner eingeschränkten Sensitivität und Spezifität in der primären Ischämiediagnostik an Bedeutung verloren. Es wird jedoch weiterhin zur Beurteilung der körperlichen Leistungsfähigkeit, des Blutdruckverhaltens unter Belastung und zur Rhythmuskontrolle eingesetzt.
Ärzte fragen zu diesem Thema
💡Praxis-Tipp
Laut Stellungnahme wird Dyspnoe in der Praxis häufig als kardiales Warnsignal unterschätzt. Das Positionspapier betont, dass Atemnot ein wichtiges Angina-Äquivalent darstellt und mit dem gleichen Ausmaß an Myokardischämie einhergeht wie typische Brustschmerzen. Es wird hervorgehoben, dass sich eine chronische koronare Herzerkrankung besonders bei Frauen und älteren Menschen primär durch Luftnot äußern kann.
Häufig gestellte Fragen
Die Stellungnahme kritisiert, dass der Score an einer kleinen, risikoarmen Kohorte entwickelt wurde und wichtige Risikofaktoren wie Diabetes oder Hypertonie ignoriert. Es wird stattdessen auf validierte RF-CL-Modelle verwiesen, die eine deutlich höhere diagnostische Genauigkeit aufweisen.
Entgegen der NVL befürwortet das Positionspapier eine zielwertorientierte Statintherapie. Es wird ein LDL-Cholesterin-Zielwert von unter 55 mg/dl oder eine Reduktion um mindestens 50 Prozent des Ausgangswerts angestrebt.
Laut Stellungnahme gibt es keinen inhaltlichen oder methodischen Anlass, die Statinindikation bei über 75-Jährigen infrage zu stellen. Zahlreiche Registerstudien belegen den positiven Effekt einer LDL-Senkung auch bei älteren Menschen.
Das Dokument verweist auf aktuelle Studiendaten, die zeigen, dass eine Myokardrevaskularisation die kardiovaskuläre Mortalität und die Herzinfarktrate senkt. Dies gilt insbesondere bei Vorliegen einer schweren koronaren Herzerkrankung.
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Quelle: Stellungnahme zur kritischen Bewertung der Nationalen VersorgungsLeitlinie zur chronischen koronaren Herzerkrankung Aus der Kommission für Klinische (DGK (Deutsche Gesellschaft für Kardiologie)). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.
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