Brustschmerz: Diagnostik, EKG und CT-Angiographie
Hintergrund
Die NICE-Leitlinie CG95 befasst sich mit der Beurteilung und Diagnostik von neu aufgetretenen Brustschmerzen mit Verdacht auf eine kardiale Ursache. Sie unterscheidet dabei zwischen akutem Brustschmerz bei Verdacht auf ein akutes Koronarsyndrom (ACS) und stabilem Brustschmerz bei Verdacht auf eine stabile Angina pectoris.
Eine schnelle und präzise Diagnostik ist essenziell, da kardiale Ischämien eine potenziell schlechte Prognose aufweisen. Die Leitlinie definiert klare klinische Pfade, um lebensbedrohliche Ursachen zügig zu erkennen oder auszuschließen.
Nicht-kardiale Brustschmerzen, wie beispielsweise traumatische oder infektiöse Ursachen, werden von dieser Leitlinie nicht primär abgedeckt, sobald eine myokardiale Ischämie sicher ausgeschlossen wurde.
Empfehlungen
Die NICE-Leitlinie CG95 formuliert folgende Kernempfehlungen zur Diagnostik und initialen Versorgung:
Initiale Beurteilung
Es wird betont, dass die Symptome eines akuten Koronarsyndroms bei Männern, Frauen und verschiedenen ethnischen Gruppen nicht unterschiedlich bewertet werden sollen.
Die Leitlinie rät explizit davon ab, das Ansprechen auf Glyceroltrinitrat (GTN) zur Diagnosestellung heranzuziehen.
Akuter Brustschmerz (Verdacht auf ACS)
Bei Verdacht auf ein ACS wird die schnellstmögliche Ableitung eines 12-Kanal-Ruhe-EKGs empfohlen. Ein unauffälliges EKG schließt ein ACS laut Leitlinie jedoch nicht aus.
Zur unmittelbaren Therapie wird die Gabe einer Einzeldosis von 300 mg Aspirin empfohlen, sofern keine Allergie vorliegt. Zudem sollte eine angemessene Schmerztherapie, bei Verdacht auf Myokardinfarkt bevorzugt mit intravenösen Opioiden, erfolgen.
Im Krankenhaus wird die Bestimmung von hochsensitivem Troponin (I oder T) empfohlen. Die Leitlinie warnt davor, diesen Test bei Personen durchzuführen, bei denen kein Verdacht auf ein ACS besteht.
Stabiler Brustschmerz
Bei Verdacht auf eine stabile Angina pectoris wird eine detaillierte klinische Einschätzung der Schmerzcharakteristika empfohlen. Die Leitlinie definiert drei Kriterien für anginöse Schmerzen: konstriktives Unbehagen (Brust, Hals, Schultern, Kiefer, Arme), Auslösung durch körperliche Anstrengung und Linderung durch Ruhe oder GTN innerhalb von etwa 5 Minuten.
| Klassifikation | Kriterien erfüllt |
|---|---|
| Typische Angina | Alle 3 Kriterien |
| Atypische Angina | 2 der 3 Kriterien |
| Nicht-anginöser Schmerz | 1 oder 0 Kriterien |
Als primäre bildgebende Diagnostik empfiehlt die Leitlinie eine 64-Zeilen-CT-Koronarangiographie (oder höher), wenn die klinische Beurteilung auf eine typische oder atypische Angina hinweist.
Bei unklaren Befunden der CT-Angiographie sollte gemäß Leitlinie eine nicht-invasive funktionelle Bildgebung erfolgen. Hierzu zählen beispielsweise die Myokard-Perfusions-Szintigraphie oder die Stress-Echokardiographie.
Kontraindikationen
Die Leitlinie formuliert folgende Warnhinweise und negative Empfehlungen:
-
Keine routinemäßige Sauerstoffgabe bei normaler Sättigung (nur bei SpO2 unter 94 % empfohlen).
-
Keine Verwendung von hochsensitivem Troponin, wenn klinisch kein ACS vermutet wird.
-
Keine Nutzung des Ansprechens auf Glyceroltrinitrat (GTN) als diagnostisches Kriterium.
-
Keine Verwendung von Belastungs-EKGs zur Diagnose oder zum Ausschluss einer stabilen Angina bei Personen ohne bekannte koronare Herzkrankheit.
💡Praxis-Tipp
Ein unauffälliges 12-Kanal-EKG schließt ein akutes Koronarsyndrom nicht aus. Zudem warnt die Leitlinie ausdrücklich davor, die Diagnose von der Reaktion auf Glyceroltrinitrat (GTN) abhängig zu machen, da dies zu gefährlichen klinischen Fehleinschätzungen führen kann.
Häufig gestellte Fragen
Laut Leitlinie wird eine routinemäßige Sauerstoffgabe nicht empfohlen. Sauerstoff sollte nur bei einer Sättigung von unter 94 % verabreicht werden, um einen Zielwert von 94 bis 98 % zu erreichen.
Die Leitlinie rät davon ab, ein Belastungs-EKG zur Diagnose oder zum Ausschluss einer stabilen Angina bei Personen ohne bekannte koronare Herzkrankheit zu verwenden. Stattdessen wird primär eine CT-Koronarangiographie empfohlen.
Eine typische Angina liegt vor, wenn drei Kriterien erfüllt sind: konstriktiver Brustschmerz, Auslösung durch körperliche Belastung und Linderung durch Ruhe oder Nitrate innerhalb von fünf Minuten. Sind nur zwei Kriterien erfüllt, spricht man von einer atypischen Angina.
Es wird ausdrücklich davon abgeraten, die Reaktion auf Glyceroltrinitrat (GTN) zur Diagnosestellung eines akuten Koronarsyndroms heranzuziehen. Die Schmerzlinderung durch Nitrate ist diagnostisch nicht zuverlässig.
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Quelle: CG95: Chest pain of recent onset: assessment and diagnosis (NICE, 2024). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.
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