Bildgebende Diagnostik von Hauterkrankungen: Leitlinie (AWMF)
📋Auf einen Blick
- •Die konfokale Lasermikroskopie (KLM) bietet zelluläre Auflösung bei geringer Eindringtiefe und eignet sich besonders für die Melanom- und Basalzellkarzinom-Diagnostik.
- •Die Optische Kohärenztomographie (OCT) erreicht Eindringtiefen bis 2 mm und ist ideal zur Subtypisierung von Basalzellkarzinomen sowie zur Beurteilung von aktinischen Keratosen.
- •Line-field confocal OCT (LC-OCT) kombiniert die Vorteile von KLM und OCT für eine hochauflösende Darstellung bis in die mittlere Dermis.
- •Ex vivo KLM ermöglicht eine schnelle feingewebliche Diagnostik an frisch exzidiertem Gewebe ohne Gewebeverlust, ähnlich einer Schnellschnittuntersuchung.
Hintergrund
Nicht-invasive Bildgebungstechniken ergänzen etablierte Methoden wie die Dermatoskopie und hochauflösende Sonographie in der Dermatologie. Sie ermöglichen einen hochauflösenden Blick in die Haut und kommen insbesondere bei klinisch unklaren Befunden, Verlaufsuntersuchungen oder problematischen Lokalisationen zum Einsatz, um unnötige Biopsien zu vermeiden.
Konfokale Lasermikroskopie (KLM)
Die KLM arbeitet mit Auflichttechnik und Laserlicht, um horizontale Schnittbilder der Haut mit einer mikroskopischen Auflösung von 1 bis 3 µm zu erstellen. Die Eindringtiefe ist auf das Stratum papillare der Dermis limitiert.
Indikationen und morphologische Kriterien:
| Indikation | Typische KLM-Merkmale | Klinischer Nutzen |
|---|---|---|
| Malignes Melanom | Atypisches Honigwabenmuster, abrupte dermoepidermale Junktionszone (DEJ), pagetoide Zellen, zerebriforme Nester | Erhöhung der Spezifität, Reduktion unnötiger Exzisionen |
| Lentigo maligna (LM) | Proliferation atypischer Melanozyten, Follikulotropismus | Präoperative Randbestimmung (der Dermatoskopie überlegen) |
| Basalzellkarzinom (BCC) | Elongierte monomorphe Zellkerne, periphere Palisadenstellung, dunkle Spaltbildung (Muzin), dilatierte Gefäße | Hohe Sensitivität (bis 100%) und Spezifität (ca. 88,5%) |
| Infektionen / Parasiten | Direkter Nachweis von Hyphen/Sporen (Tinea, Onychomykose), Sarcoptes scabiei, Demodex-Milben | Schnelle, nicht-invasive Erregerdiagnostik |
- Limitationen: Geringe Eindringtiefe (tiefe Tumoranteile wie bei nodulären Melanomen entgehen der Diagnostik), Bewegungsartefakte, lange Messdauer, erfordert histologisches Fachwissen.
Ex vivo KLM
Die ex vivo KLM wird an frisch exzidiertem Gewebe durchgeführt und dient als Alternative zur klassischen Schnellschnittdiagnostik, insbesondere in der mikroskopisch kontrollierten Chirurgie (Mohs-Chirurgie).
- Technik: Das Gewebe wird von unten beleuchtet. Zur Kontrastverstärkung wird häufig ein Fluoreszenzfarbstoff (z.B. Acridinorange) aufgetragen.
- Vorteile: Schnelle feingewebliche Untersuchung innerhalb von Minuten ohne Gewebeverlust. Die Proben können anschließend konventionell histologisch aufgearbeitet werden.
- Einsatzgebiet: Hervorragend geeignet zur Schnittrandkontrolle von Basalzellkarzinomen und Plattenepithelkarzinomen.
Optische Kohärenztomographie (OCT)
Die OCT nutzt Infrarotlicht zur Erstellung vertikaler 2D- oder 3D-Schnittbilder. Sie bietet eine geringere Auflösung als die KLM, erreicht dafür aber eine Eindringtiefe von 1 bis 2 mm. Die dynamische OCT (D-OCT) ermöglicht zusätzlich die Darstellung des Blutflusses (Angiographie).
Differenzierung von Basalzellkarzinom-Subtypen in der OCT:
| BCC-Subtyp | Strukturelle OCT-Kriterien | D-OCT Gefäßmuster (300 µm Tiefe) |
|---|---|---|
| Nodulär (nBCC) | Dermale hyporeflektive ovoide Struktur, hyporeflektive Spaltbildung, hyporeflektiver Randsaum | Geschlängelte ("serpiginous") oder verzweigte Gefäße |
| Superfiziell (sBCC) | Hyporeflektive Nester ausgehend von Epidermis, epidermale Vorwölbungen in die Dermis | Dünne, kurze, locker spiralförmige Gefäße |
| Infiltrativ (iBCC) | Traubenartige Erscheinung, multiple getrennte Knotenstrukturen | Lineares Gefäßmuster reduziert das Risiko für iBCC |
Differenzierung von Vorstufen und Plattenepithelkarzinomen:
| Kriterium | Morbus Bowen | Aktinische Keratose (AK) | Plattenepithelkarzinom (PEK) |
|---|---|---|---|
| Epidermis | Akanthose | Gestörte Schichtung, hyperreflektives Punkt-/Streifenmuster | Hyperreflektive Tumorinfiltrate |
| DEJ (Junktionszone) | Intakt | Intakt | Nicht intakt (Verwaschung) |
| Gefäßmuster (D-OCT) | Ovaläre/tropfenartige rote Strukturen ("blobs") | Kurvenförmige Gefäße | Ungeordnetes, inhomogenes Muster, erhöhter Durchmesser |
Line-field confocal OCT (LC-OCT)
Die LC-OCT kombiniert die Prinzipien von OCT und KLM. Sie liefert Bilder mit zellulärer Auflösung (1-2 µm) bis in eine Tiefe von ca. 500 µm (mittlere Dermis).
- Vorteile: Echtzeit-Darstellung in vertikalen, horizontalen und 3D-Modi.
- Indikationen: Diagnostik und Subtypisierung von BCC, Beurteilung der Feldkanzerisierung (AK bis PEK), Darstellung von Skabies und Demodex-Milben, sowie experimentell bei entzündlichen Dermatosen (z.B. Psoriasis, Ekzeme).
Weitere Techniken
- Multiphotonentomographie (MPT): Bietet subzelluläre Auflösung durch Fluoreszenzanregung endogener Moleküle. Erlaubt die Analyse des zellulären metabolischen Zustandes. Eindringtiefe ca. 200 µm.
- Optoakustik (MSOT, RSOM, OAM): Wandelt Lichtimpulse in Ultraschallwellen um. Ermöglicht tiefe Einblicke (bis >10 mm bei MSOT) zur Detektion von Melanom-Metastasen in Sentinel-Lymphknoten oder zur Beurteilung der Entzündungsaktivität.
💡Praxis-Tipp
Nutzen Sie die OCT zur präoperativen Tiefen- und Randausdehnungsbestimmung beim Basalzellkarzinom. Bei der Lentigo maligna ist die KLM der Dermatoskopie zur präoperativen Randbestimmung deutlich überlegen.