Pharmakotherapie der COPD: ATS-Leitlinie (2020)
📋Auf einen Blick
- •Duale Therapie (LABA/LAMA) wird gegenüber einer Monotherapie bei Dyspnoe stark empfohlen.
- •Triple-Therapie (ICS/LABA/LAMA) ist indiziert bei fortbestehender Dyspnoe und mindestens einer Exazerbation im Vorjahr.
- •Ein ICS-Entzug aus der Triple-Therapie wird empfohlen, wenn im letzten Jahr keine Exazerbationen auftraten.
- •Eine Dauertherapie mit oralen Kortikosteroiden wird aufgrund potenzieller Nebenwirkungen nicht empfohlen.
- •Bei therapierefraktärer Dyspnoe kann im Rahmen einer gemeinsamen Entscheidungsfindung eine Opioid-Therapie erwogen werden.
Hintergrund
Die chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD) ist eine häufige, vermeidbare und behandelbare Erkrankung, die durch anhaltende respiratorische Symptome und eine Atemwegsobstruktion gekennzeichnet ist. Die pharmakologische Behandlung zielt darauf ab, die Lebensqualität zu verbessern, Symptome zu kontrollieren und die Häufigkeit von Exazerbationen zu reduzieren. Die American Thoracic Society (ATS) hat 2020 evidenzbasierte Empfehlungen zur medikamentösen Therapie formuliert.
Inhalative Erhaltungstherapie
Die Basis der COPD-Therapie bilden langwirksame Bronchodilatatoren. Die ATS-Leitlinie gibt klare Empfehlungen zur Eskalation und Deeskalation der Inhalationstherapie basierend auf Symptomen und Exazerbationshistorie:
| Klinische Situation | Empfohlene Therapie | Empfehlungsgrad |
|---|---|---|
| Dyspnoe oder eingeschränkte Belastbarkeit | LABA/LAMA-Kombination (bevorzugt gegenüber Monotherapie) | Starke Empfehlung |
| Dyspnoe + ≥ 1 Exazerbation/Jahr (trotz LABA/LAMA) | Triple-Therapie (ICS/LABA/LAMA) | Bedingte Empfehlung |
| Triple-Therapie etabliert, aber 0 Exazerbationen im letzten Jahr | ICS-Entzug (Deeskalation auf LABA/LAMA) | Bedingte Empfehlung |
Rolle der Bluteosinophilie
Bei Patienten mit COPD und Bluteosinophilie (definiert als ≥ 2 % oder ≥ 150 Zellen/µl) spricht die Leitlinie keine generelle Empfehlung für oder gegen den additiven Einsatz von inhalativen Kortikosteroiden (ICS) aus. Es gilt jedoch folgende Ausnahme:
- Bei Patienten mit ≥ 1 Exazerbation im vergangenen Jahr (die Antibiotika, orale Steroide oder eine Hospitalisierung erforderte) wird der zusätzliche Einsatz von ICS zu langwirksamen Bronchodilatatoren bedingt empfohlen.
Systemische Therapien und Palliation
Neben der Inhalationstherapie bewertet die Leitlinie auch systemische Therapieansätze für schwere Verläufe und therapierefraktäre Symptome:
| Therapieansatz | Indikation | Empfehlung |
|---|---|---|
| Orale Kortikosteroide (Erhaltungstherapie) | Schwere und häufige Exazerbationen trotz optimaler Therapie | Bedingte Empfehlung DAGEGEN |
| Opioid-basierte Therapie | Fortgeschrittene, refraktäre Dyspnoe trotz optimaler Therapie | Bedingte Empfehlung DAFÜR |
Orale Kortikosteroide
Die Leitlinie rät von einer dauerhaften Erhaltungstherapie mit oralen Kortikosteroiden ab. Die verfügbare Evidenz zeigt keinen signifikanten Nutzen bezüglich Mortalität oder Exazerbationsraten, weist jedoch auf ein signifikant erhöhtes Risiko für unerwünschte Nebenwirkungen hin.
Opioide bei refraktärer Dyspnoe
Für Patienten mit fortgeschrittener, therapierefraktärer Atemnot können Opioide zur Symptomlinderung erwogen werden. Dies sollte stets im Rahmen einer personalisierten, gemeinsamen Entscheidungsfindung (Shared Decision-Making) erfolgen. Obwohl die Evidenzqualität sehr niedrig ist, zeigten Studien eine klinisch bedeutsame Linderung der Dyspnoe, deren Nutzen die potenziellen Risiken überwiegen kann.
💡Praxis-Tipp
Überprüfen Sie bei Patienten unter Triple-Therapie (ICS/LABA/LAMA) jährlich die Exazerbationsanamnese. Gab es im letzten Jahr keine Exazerbationen, sollte ein ICS-Entzug erwogen werden, um unnötige Nebenwirkungen wie Pneumonien zu vermeiden.