ADHS: Diagnostik, Stufentherapie und Verlaufskontrolle
Hintergrund
ADHS (Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung) ist laut der NICE-Leitlinie NG87 eine heterogene Erkrankung, die durch Hyperaktivität, Impulsivität und Unaufmerksamkeit gekennzeichnet ist. Die Prävalenz im Kindesalter liegt je nach Diagnosekriterien zwischen 1 und 9 Prozent.
Die Diagnose erfordert, dass die Symptome in mehreren Lebensbereichen (wie Schule, Arbeit oder Freizeit) auftreten und zu einer signifikanten funktionellen Beeinträchtigung führen. Zudem müssen die Symptome bereits in der frühen Kindheit begonnen haben.
Es wird betont, dass ADHS bei bestimmten Gruppen, insbesondere bei Mädchen und Frauen, häufig unterdiagnostiziert wird. Auch bei Frühgeborenen, Menschen mit Epilepsie oder erworbenen Hirnschäden besteht eine erhöhte Prävalenz.
Empfehlungen
Diagnostik und Überweisung
Die Leitlinie empfiehlt, dass die Erstdiagnose und medikamentöse Einstellung ausschließlich durch einen Spezialisten (Psychiater oder Pädiater) erfolgen darf. Ein universelles Screening in Schulen wird nicht empfohlen.
Für die Diagnosestellung müssen folgende Kriterien erfüllt sein:
-
Erfüllung der DSM-5- oder ICD-11-Kriterien
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Mindestens moderate psychologische, soziale, schulische oder berufliche Beeinträchtigung
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Auftreten der Symptome in zwei oder mehr wichtigen Lebensbereichen
Nicht-medikamentöse Therapie
Bei Kindern unter 5 Jahren wird als Erstlinientherapie ein ADHS-spezifisches Gruppen-Elterntraining empfohlen. Eine medikamentöse Behandlung soll in dieser Altersgruppe ohne Zweitmeinung eines tertiären Zentrums nicht erfolgen.
Für Kinder ab 5 Jahren, Jugendliche und Erwachsene wird empfohlen, zunächst Umweltmodifikationen (Environmental Modifications) umzusetzen. Wenn diese nicht ausreichen und weiterhin eine signifikante Beeinträchtigung besteht, wird eine medikamentöse Therapie angeboten.
Voruntersuchungen (Baseline-Assessment)
Vor Beginn einer medikamentösen Therapie wird eine umfassende Überprüfung der psychischen und physischen Gesundheit empfohlen. Ein routinemäßiges EKG ist laut Leitlinie nicht erforderlich, es sei denn, es liegen kardiovaskuläre Risikofaktoren vor.
Eine kardiologische Vorstellung wird unter anderem empfohlen bei:
-
Anamnese von angeborenen Herzfehlern oder Herzoperationen
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Plötzlichem Herztod bei Verwandten ersten Grades unter 40 Jahren
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Kurzatmigkeit oder Synkopen bei körperlicher Anstrengung
Monitoring und Verlaufskontrolle
Die Leitlinie empfiehlt eine regelmäßige Überwachung von Größe, Gewicht, Herzfrequenz und Blutdruck. Bei Kindern und Jugendlichen soll die Körpergröße alle 6 Monate gemessen und in einer Wachstumskurve dokumentiert werden.
Das Gewicht soll bei Kindern unter 10 Jahren alle 3 Monate kontrolliert werden. Bei älteren Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen wird eine Gewichtskontrolle alle 6 Monate empfohlen.
Dosierung
Die NICE-Leitlinie definiert klare medikamentöse Stufenschemata in Abhängigkeit vom Alter. Die Dosierung muss individuell nach Wirksamkeit und Verträglichkeit titriert werden.
| Altersgruppe | 1. Wahl | 2. Wahl | 3. Wahl / Alternativen |
|---|---|---|---|
| Kinder (ab 5 J.) & Jugendliche | Methylphenidat | Lisdexamfetamin (nach 6 Wochen) | Dexamfetamin, Atomoxetin oder Guanfacin |
| Erwachsene | Lisdexamfetamin oder Methylphenidat | Wechsel auf die jeweils andere Substanz | Dexamfetamin oder Atomoxetin |
Kontraindikationen
Die Leitlinie nennt spezifische Warnhinweise für die medikamentöse Therapie. Bei akuten psychotischen oder manischen Episoden wird empfohlen, jegliche ADHS-Medikation sofort abzusetzen.
Zudem wird davor gewarnt, sofort freisetzende Stimulanzien zu verschreiben, wenn ein Risiko für Medikamentenmissbrauch (Diversion) zur kognitiven Leistungssteigerung oder Appetitzügelung besteht.
Routinemäßige Blutuntersuchungen (einschließlich Leberwerte) oder EKGs sollen ohne spezifische klinische Indikation nicht durchgeführt werden.
💡Praxis-Tipp
Ein häufiger Fehler in der Praxis ist die routinemäßige Anordnung eines EKGs vor dem Start einer ADHS-Medikation. Die Leitlinie stellt klar, dass ein EKG vor der Gabe von Stimulanzien, Atomoxetin oder Guanfacin nicht erforderlich ist, sofern Anamnese und Untersuchung unauffällig sind. Zudem wird betont, dass bei der Entwicklung von Tics unter Stimulanzien nicht zwingend abgesetzt werden muss, sondern abgewogen werden sollte, ob die Beeinträchtigung durch die Tics den Nutzen der ADHS-Therapie überwiegt.
Häufig gestellte Fragen
Laut Leitlinie ist ein EKG nur bei spezifischen Warnzeichen erforderlich. Dazu gehören eine familiäre Vorbelastung mit plötzlichem Herztod unter 40 Jahren, angeborene Herzfehler, Synkopen bei Anstrengung oder auffällige Herzgeräusche.
Die Leitlinie empfiehlt bei Erwachsenen entweder Lisdexamfetamin oder Methylphenidat als medikamentöse Erstlinientherapie. Bei unzureichender Wirkung nach 6 Wochen sollte auf die jeweils andere Substanz gewechselt werden.
Es wird empfohlen, die Körpergröße bei Kindern und Jugendlichen alle 6 Monate zu messen. Das Gewicht sollte bei Kindern unter 10 Jahren alle 3 Monate, bei älteren Kindern alle 6 Monate kontrolliert werden.
Nein, die Leitlinie betont, dass die Erstdiagnose und die Einleitung der Medikation ausschließlich durch spezialisierte Fachärzte erfolgen dürfen. Nach der Titrationsphase kann die Weiterbehandlung jedoch im Rahmen eines Shared-Care-Modells durch den Hausarzt übernommen werden.
Bei Vorschulkindern wird als Erstlinientherapie ein ADHS-spezifisches Gruppen-Elterntraining empfohlen. Eine medikamentöse Behandlung soll in dieser Altersgruppe nur nach Einholung einer Zweitmeinung durch ein spezialisiertes Zentrum erfolgen.
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Quelle: NICE NG87: Attention deficit hyperactivity disorder: diagnosis and management (NICE, 2018). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.
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