Subarachnoidalblutung (SAB): Diagnostik und Therapie
Hintergrund
Die spontane Subarachnoidalblutung (SAB) macht etwa fünf Prozent aller Schlaganfälle aus. In den meisten Fällen (ca. 85 Prozent) ist die Ruptur eines intrakraniellen arteriellen Aneurysmas die Ursache.
Betroffene sind mit einem mittleren Lebensalter von etwa 50 Jahren relativ jung. Die Erkrankung geht mit einer hohen 30-Tage-Letalität von rund 35 Prozent einher.
Neben dem primären Blutungsereignis bestimmen Komplikationen wie Hydrozephalus, Vasospasmen und verzögerte ischämische Defizite maßgeblich die Prognose. Die Behandlung erfordert daher ein interdisziplinäres Management in spezialisierten neurovaskulären Zentren.
Klinischer Kontext
Die Inzidenz der spontanen Subarachnoidalblutung (SAB) liegt bei etwa sechs bis neun Fällen pro 100.000 Einwohnern pro Jahr. Im Vergleich zu ischämischen Schlaganfällen betrifft die SAB häufiger jüngere Patienten, wobei das mittlere Erkrankungsalter zwischen 50 und 60 Jahren liegt und Frauen etwas häufiger betroffen sind.
Pathophysiologisch handelt es sich um eine Einblutung in den Subarachnoidalraum, der sich zwischen der Arachnoidea und der Pia mater befindet. In etwa 80 bis 85 Prozent der nichttraumatischen Fälle ist die Ruptur eines intrakraniellen Aneurysmas die Ursache der Blutung. Seltenere Auslöser sind arteriovenöse Malformationen oder perimesenzephale Blutungen unklarer Genese.
Klinisch ist die SAB ein lebensbedrohlicher Notfall mit hoher Letalität und Morbidität. Die Prognose wird stark durch schwerwiegende Komplikationen wie Rezidivblutungen, die Entwicklung eines Hydrozephalus sowie zerebrale Vasospasmen mit nachfolgenden Ischämien determiniert.
Die Diagnostik stützt sich primär auf die Anamnese eines plötzlichen, extremen Vernichtungskopfschmerzes und eine umgehende native Computertomografie (cCT) des Schädels. Bei einem unauffälligen cCT, aber anhaltendem klinischem Verdacht, ist eine Lumbalpunktion zum Nachweis einer Xanthochromie zwingend erforderlich.
Wissenswertes
Das Leitsymptom ist der plötzliche, extrem starke Vernichtungskopfschmerz, der oft als der stärkste jemals erlebte Schmerz beschrieben wird. Begleitend treten häufig Nackensteifigkeit, Übelkeit, Erbrechen sowie Bewusstseinsstörungen oder fokale neurologische Ausfälle auf.
Die Methode der ersten Wahl ist eine native Computertomografie (cCT) des Schädels, die in den ersten Stunden eine sehr hohe Sensitivität aufweist. Bei unauffälligem cCT und weiterhin hohem klinischem Verdacht muss eine Lumbalpunktion zum Nachweis von Blutabbauprodukten erfolgen.
In etwa 80 bis 85 Prozent der Fälle wird eine nichttraumatische SAB durch die Ruptur eines intrakraniellen Aneurysmas verursacht. Weitere, seltenere Ursachen sind arteriovenöse Malformationen, arterielle Dissektionen oder die perimesenzephale SAB mit meist gutartigem Verlauf.
Die Prognose wird maßgeblich durch das Risiko einer frühen Nachblutung, die Entwicklung eines Hydrozephalus sowie durch zerebrale Vasospasmen bestimmt. Diese Vasospasmen können zu verzögerten zerebralen Ischämien führen, weshalb eine engmaschige intensivmedizinische Überwachung essenziell ist.
Die Ausschaltung des Aneurysmas erfolgt in der Regel frühzeitig entweder endovaskulär durch Coiling oder mikrochirurgisch durch Clipping. Die Wahl des Verfahrens hängt von der Lage, Größe und Morphologie des Aneurysmas sowie dem klinischen Zustand des Patienten ab.
Nimodipin ist ein Kalziumkanalblocker, der zur Prophylaxe von verzögerten zerebralen Ischämien infolge von Vasospasmen eingesetzt wird. Es verbessert nachweislich das neurologische Outcome und wird standardmäßig ab Diagnosestellung verabreicht.
Ärzte fragen zu diesem Thema
💡Praxis-Tipp
Ein häufiger Diagnosefehler bei der Subarachnoidalblutung ist die Überschätzung der Computertomografie. Es wird betont, dass bei einem unauffälligen cCT-Befund und klinischem Verdacht zwingend eine Lumbalpunktion erfolgen muss. Diese sollte idealerweise nach einer Wartezeit von 8 bis 12 Stunden durchgeführt werden, um eine iatrogene Blutung verlässlich von einer echten SAB (durch Nachweis einer Xanthochromie) unterscheiden zu können.
Häufig gestellte Fragen
Laut Leitlinie wird bis zur definitiven Versorgung des Aneurysmas ein mittlerer arterieller Blutdruck (MAP) von 60 bis 90 mmHg empfohlen. Sehr hohe Werte können das Rerupturrisiko erhöhen, während zu niedrige Werte den zerebralen Perfusionsdruck gefährden.
Wenn interdisziplinär beide Verfahren anatomisch infrage kommen, wird das endovaskuläre Coiling empfohlen. Die Leitlinie begründet dies mit besseren klinischen und kognitiven Langzeitergebnissen im Vergleich zum mikrochirurgischen Clipping.
Zur Primärprophylaxe verzögerter ischämischer Defizite wird die orale Gabe von Nimodipin empfohlen. Die Therapie sollte direkt ab der Diagnosesicherung begonnen und über drei Wochen fortgeführt werden.
Ein routinemäßiges Screening asymptomatischer Angehöriger wird im Regelfall nicht empfohlen. Ausnahmen bestehen laut Leitlinie bei familiärer Häufung (mindestens zwei erstgradige Angehörige mit SAB), polyzystischer Nierenkrankheit oder monozygoten Zwillingen.
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Quelle: S1-Leitlinie Subarachnoidalblutung (SAB) (AWMF 030-073) (AWMF / DGN, 2012). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.
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