Ureterverletzung: StatPearls Leitlinie
Hintergrund
Ureterverletzungen sind insgesamt selten. Die häufigste Ursache ist ein iatrogenes Trauma während offener, laparoskopischer oder endoskopischer Eingriffe, insbesondere bei gynäkologischen Operationen wie der Hysterektomie.
Nicht-iatrogene Verletzungen entstehen meist durch penetrierende Traumata, während stumpfe Traumata weniger als ein Prozent der Fälle ausmachen. Die Verletzungen sind oft subtil und erfordern einen hohen klinischen Verdacht.
Eine unerkannte oder falsch behandelte Ureterverletzung kann zu erheblichen Komplikationen führen. Dazu gehören Urinome, Abszesse, Ureterstrikturen, der Verlust der ipsilateralen Niere oder sogar der Tod.
Empfehlungen
Die StatPearls-Leitlinie formuliert folgende Kernempfehlungen zur Diagnostik und Therapie von Ureterverletzungen:
Diagnostik
Bei Verdacht auf eine Ureterverletzung wird eine sorgfältige Evaluation empfohlen, da das Fehlen einer Hämaturie eine Verletzung nicht ausschließt. Wenn eine chirurgische Drainage liegt, kann die Flüssigkeit auf Kreatinin untersucht werden, wobei Werte zwischen 25 und 450 mg/dL auf Urin hinweisen.
Als genauestes bildgebendes Verfahren zur Bestimmung von Ort und Ausmaß der Verletzung wird das retrograde Pyelogramm (RPG) empfohlen. Alternativ kann ein CT-Urogramm oder bei antegrader Zugänglichkeit ein antegrades Pyelogramm durchgeführt werden.
Bei einer chirurgischen Exploration wird die direkte Visualisierung des Ureters unter Mobilisation empfohlen. Zur Unterstützung der visuellen Darstellung kann laut Leitlinie ein Farbstoff wie Indigokarmin oder Methylenblau intravenös oder direkt injiziert werden.
AAST-Klassifikation
Die Leitlinie klassifiziert Ureterverletzungen nach der American Association for the Surgery of Trauma (AAST) wie folgt:
| Grad | Beschreibung |
|---|---|
| Grad I | Hämatom oder Kontusion ohne Devascularisation |
| Grad II | Lazeration mit weniger als 50 % Durchtrennung |
| Grad III | Lazeration mit 50 % oder mehr Durchtrennung |
| Grad IV | Komplette Durchtrennung mit weniger als 2 cm Devascularisation |
| Grad V | Avulsion mit mehr als 2 cm Devascularisation |
Chirurgische Prinzipien
Für eine erfolgreiche Reparatur werden mehrere Grundprinzipien betont:
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Debridement des gesamten devitalisierten Gewebes
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Ausreichende Mobilisation für eine spannungsfreie Anastomose
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Erhalt der Ureteradventitia und -vaskulatur
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Spatulierung der Ureterenden
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Wasserdichte, spannungsfreie Mukosa-zu-Mukosa-Anastomose über einen Stent mit resorbierbarem Nahtmaterial
Therapiestrategien nach Lokalisation und Schweregrad
Die Wahl der Reparatur hängt von der Lokalisation und dem Zeitpunkt der Diagnose ab. Bei Verletzungen der Grade I bis III wird die Einlage eines Ureterstents empfohlen, über dem der Ureter heilen kann.
Für Verletzungen des oberen oder mittleren Ureters wird eine direkte Ureteroureterostomie (UU) oder Transureteroureterostomie (TUU) empfohlen. Bei Verletzungen des unteren Ureters rät die Leitlinie zur Ureter-Reimplantation, gegebenenfalls unterstützt durch einen Psoas-Hitch oder eine Boari-Lappenplastik.
Bei instabilen Patienten mit schwerer Verletzung wird empfohlen, den Ureter oberhalb der Läsion mit nicht-resorbierbarem Nahtmaterial zu ligieren und eine perkutane Nephrostomie anzulegen.
Management bei verzögerter Diagnose
Postoperativ entdeckte Verletzungen sollten laut Leitlinie sofort repariert werden, wenn sie innerhalb von 72 Stunden erkannt werden.
Wird die Verletzung erst nach drei Tagen identifiziert, wird eine Drainage mittels Stent oder Nephrostomie empfohlen. Die definitive chirurgische Reparatur sollte in diesen Fällen bis sechs Wochen nach der Verletzung aufgeschoben werden.
💡Praxis-Tipp
Die Leitlinie warnt davor, sich bei der Diagnostik auf das Vorhandensein einer Hämaturie zu verlassen, da diese bei Ureterverletzungen ein unzuverlässiger Parameter ist und ihr Fehlen eine Verletzung nicht ausschließt. Zudem wird betont, dass bei einer verzögerten Diagnose (nach mehr als 3 Tagen) keine sofortige Rekonstruktion erfolgen sollte, sondern zunächst eine Harnableitung mit aufgeschobener Reparatur nach 6 Wochen indiziert ist.
Häufig gestellte Fragen
Laut Leitlinie ist die direkte chirurgische Exploration mit Mobilisation des Ureters die genaueste Methode. Zur besseren Visualisierung von Leckagen wird die intravenöse oder direkte Injektion von Farbstoffen wie Indigokarmin oder Methylenblau empfohlen.
Das retrograde Pyelogramm (RPG) wird als das genaueste bildgebende Verfahren zur Bestimmung von Ort und Ausmaß der Verletzung beschrieben. Alternativ kann ein CT-Urogramm mit intravenösem Kontrastmittel und Spätaufnahmen durchgeführt werden.
Es wird empfohlen, die Drainagenflüssigkeit auf Kreatinin zu untersuchen. Ein Wert zwischen 25 und 450 mg/dL spricht laut Leitlinie für Urin, während Werte im Bereich des Serumkreatinins gegen Urin sprechen.
Wenn der Patient für eine formelle Rekonstruktion zu instabil ist, wird empfohlen, den Ureter oberhalb der Verletzung zu ligieren. Zusätzlich sollte eine perkutane Nephrostomie zur Harnableitung angelegt werden.
Wird die Verletzung innerhalb von 72 Stunden erkannt, wird eine sofortige Reparatur empfohlen. Bei einer Diagnose nach mehr als drei Tagen sollte laut Leitlinie zunächst nur abgeleitet und die definitive Reparatur um sechs Wochen verschoben werden.
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Quelle: StatPearls: Ureteral Injury (StatPearls, 2026). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.