Rektumtrauma: StatPearls Leitlinie

Hintergrund

Rektumtraumata entstehen in der Mehrzahl der Fälle durch penetrierende Verletzungen wie Schuss- oder Stichwunden. Stumpfe Traumata machen nur einen kleinen Teil aus und sind häufig mit Beckenfrakturen, insbesondere Open-Book-Frakturen, assoziiert.

Für die klinische Entscheidungsfindung ist die anatomische Einteilung entscheidend. Das Rektum wird in einen intraperitonealen Anteil (obere zwei Drittel anterior und oberes Drittel lateral) und einen extraperitonealen Anteil (unteres Drittel) unterteilt.

Die historische Standardtherapie, bestehend aus Debridement, Stomaanlage, präsakraler Drainage und distaler Rektumspülung, hat sich in den letzten Jahrzehnten stark gewandelt. Moderne Therapiekonzepte fokussieren sich zunehmend auf primäre Rekonstruktionen und einen selektiveren Einsatz von Stomata.

Empfehlungen

Die StatPearls-Leitlinie formuliert folgende Kernempfehlungen für das Management von Rektumtraumata:

Initiale Beurteilung und Diagnostik

• Es wird empfohlen, die initiale Evaluation strikt nach dem ATLS-Protokoll durchzuführen.

• Bei hämodynamisch stabilen Personen wird eine Computertomographie (CT) mit intravenösem Kontrastmittel als nützlichstes diagnostisches Instrument empfohlen.

• Die Leitlinie rät von einer routinemäßigen digital-rektalen Untersuchung ab, da diese eine geringe Sensitivität aufweist und das Risiko einer Perforationsvergrößerung birgt.

• Zur direkten Visualisierung wird stattdessen eine intraoperative starre Proktosigmoidoskopie durch einen erfahrenen Arzt empfohlen.

Therapie bei intraperitonealen Verletzungen

Intraperitoneale Rektumverletzungen werden laut Leitlinie analog zu Kolonverletzungen behandelt:

• Bei nicht-destruktiven Läsionen (weniger als 50 % der Zirkumferenz) wird eine primäre Naht empfohlen.

• Bei destruktiven Wunden (mehr als 50 % der Zirkumferenz) wird eine Resektion bis ins gesunde Gewebe mit anschließender Anastomose empfohlen.

• Eine fäkale Diversion (Stoma) ist in der Regel nicht erforderlich, es sei denn, es liegen ein hoher Transfusionsbedarf oder eine Hypotonie vor.

• Es wird eine 24-stündige Gabe von Breitbandantibiotika zur Abdeckung von gramnegativen Erregern und Anaerobiern empfohlen.

Therapie bei extraperitonealen Verletzungen

• Bei nicht-destruktiven extraperitonealen Verletzungen ist laut Leitlinie keine fäkale Diversion notwendig.

• Bei destruktiven Verletzungen, begleitenden Beckenfrakturen oder vaskulären Verletzungen mit Kompromittierung der Durchblutung stellt die fäkale Diversion eine sichere Alternative dar.

• Die Leitlinie spricht sich bedingt gegen eine routinemäßige präsakrale Drainage und distale Rektumspülung aus. Eine Ausnahme bilden schwere, kriegsähnliche Verletzungen mit massiver Gewebezerstörung.

Therapie bei stumpfem Trauma und Instabilität

• Bei hämodynamisch instabilen Personen wird eine sofortige Damage-Control-Operation empfohlen.

• Bei stumpfen Rektumtraumata, die meist mit Open-Book-Beckenfrakturen einhergehen, wird grundsätzlich eine fäkale Diversion empfohlen.

Kontraindikationen

• Die routinemäßige digital-rektale Untersuchung wird aufgrund der geringen Sensitivität (ca. 51 %) und der Gefahr einer iatrogenen Vergrößerung der Perforation nicht unterstützt.

• Eine präsakrale Drainage und distale Rektumspülung werden bei zivilen extraperitonealen Verletzungen nicht mehr routinemäßig empfohlen.

Praxis-Tipp

Laut Leitlinie sollte bei der Untersuchung von Traumapatienten auf die routinemäßige digital-rektale Untersuchung verzichtet werden, da sie Verletzungen verschlimmern kann und unzuverlässig ist. Stattdessen wird bei Verdacht auf ein Rektumtrauma eine starre Proktosigmoidoskopie durch einen erfahrenen Untersucher im Operationssaal empfohlen.

Häufig gestellte Fragen

Wann ist bei einem Rektumtrauma ein Stoma notwendig?

Laut Leitlinie ist eine fäkale Diversion bei stumpfen Traumata mit Beckenfrakturen, bei destruktiven extraperitonealen Verletzungen sowie bei hämodynamischer Instabilität oder hohem Transfusionsbedarf indiziert. Bei nicht-destruktiven Verletzungen kann meist darauf verzichtet werden.

Wie wird ein intraperitoneales Rektumtrauma operiert?

Die Leitlinie empfiehlt bei Läsionen unter 50 % der Zirkumferenz eine primäre Naht. Bei größeren, destruktiven Verletzungen wird eine Resektion mit primärer Anastomose ohne routinemäßiges Stoma empfohlen.

Sind präsakrale Drainage und Rektumspülung noch zeitgemäß?

Gemäß den zitierten EAST-Leitlinien wird von einer routinemäßigen präsakralen Drainage und distalen Rektumspülung bei extraperitonealen Verletzungen abgeraten. Diese Verfahren sind schweren, kriegsähnlichen Verletzungen mit massiver Gewebezerstörung vorbehalten.

Welche Diagnostik ist bei Verdacht auf Rektumtrauma am besten?

Bei hämodynamisch stabilen Personen wird eine CT-Untersuchung mit intravenösem Kontrastmittel empfohlen. Zur direkten Beurteilung der Verletzung gilt die starre Proktosigmoidoskopie als Methode der Wahl.