Pneumonie bei Immunsuppression: StatPearls Leitlinie

Hintergrund

Immunsupprimierte Personen haben ein stark erhöhtes Risiko für pulmonale Infektionen. Dies betrifft sowohl angeborene als auch erworbene Immundefekte, beispielsweise durch Chemotherapie, Organtransplantationen oder HIV-Infektionen.

Neben den klassischen Erregern einer ambulant erworbenen Pneumonie (CAP) treten häufig opportunistische Pathogene auf. Die Art des Erregers hängt dabei stark von der zugrunde liegenden Immunschwäche ab.

Eine schnelle Diagnostik und Therapieeinleitung sind entscheidend. Die Mortalität ist in dieser vulnerablen Gruppe signifikant höher als in der Allgemeinbevölkerung.

Empfehlungen

Die StatPearls-Leitlinie formuliert folgende Kernempfehlungen zur Diagnostik und Therapie:

Erregerspektrum nach Immundefekt

Das Risiko für spezifische Pathogene variiert je nach Art der Immunsuppression. Die Leitlinie klassifiziert die typischen Erreger wie folgt:

Art des Immundefekts	Typische Erregergruppen	Spezifische Beispiele
Humoraler Defekt	Bekapselte Bakterien	Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae
Neutropenie	Bakterien und Pilze	Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Aspergillus spp.
T-Zell-Defekt	Viren, intrazelluläre Bakterien, Pilze	Cytomegalievirus, Legionellen, Mykobakterien, Pneumocystis jirovecii

Diagnostik

Laut Leitlinie wird als primäres bildgebendes Verfahren ein Röntgen-Thorax in zwei Ebenen empfohlen. Da dieser bei Immunsupprimierten bis zu 72 Stunden unauffällig bleiben kann, wird bei anhaltendem Verdacht oder bestehender Neutropenie ein CT-Thorax dringend angeraten.

Vor Beginn einer antimikrobiellen Therapie sollten Blutkulturen sowie eine Sputumdiagnostik abgenommen werden. Bei unzureichender Sputumproduktion wird eine bronchoalveoläre Lavage (BAL) empfohlen.

Zusätzlich wird die Bestimmung folgender Parameter empfohlen:

• Komplettes Blutbild und Entzündungsmarker (CRP, Procalcitonin, BSG)

• Urin-Antigentests auf Pneumokokken und Legionellen

• Spezifische Virus-PCRs (z. B. CMV, Influenza) und Pilzdiagnostik (Beta-D-Glucan, Antigentests)

• CD4-Zellzahl bei einer bekannten HIV-Infektion

Prophylaxe

Zur Prävention von Infektionen wird eine jährliche Influenza-Impfung (Totimpfstoff) sowie die Pneumokokken-Impfung (PCV13 und PPSV23) für Transplantationskandidaten und HIV-Infizierte empfohlen. Ein generelles Screening auf latente Tuberkulose wird bei allen HIV-Infizierten angeraten.

Weitere spezifische medikamentöse Prophylaxen umfassen:

• Trimethoprim-Sulfamethoxazol (TMP-SMX) gegen Pneumocystis jirovecii (PCP) bei einer CD4-Zellzahl unter 200/µl

• Ganciclovir oder Valganciclovir zur CMV-Prophylaxe bei Hochrisiko-Organtransplantierten

Therapie

Die empirische antimikrobielle Therapie sollte schnellstmöglich eingeleitet und später an das Antibiogramm angepasst werden. Die Wahl des Antibiotikums richtet sich nach dem Schweregrad und dem Behandlungsort.

Für die empirische Therapie der ambulant erworbenen Pneumonie (CAP) wird empfohlen:

• Ambulant: Beta-Laktam (z. B. Amoxicillin) mit oder ohne Makrolid oder Doxycyclin

• Stationär (Normalstation): Beta-Laktam (z. B. Ceftriaxon) plus Makrolid oder eine Fluorchinolon-Monotherapie (z. B. Levofloxacin)

• Intensivstation: Beta-Laktam plus Azithromycin oder Levofloxacin, ergänzt durch MRSA- und Pseudomonas-Abdeckung

Dosierung

Die Leitlinie nennt folgende spezifische empirische Therapieansätze je nach vermutetem Erreger (genaue Dosierungen sind dem klinischen Bild anzupassen):

Indikation / Erreger	Empfohlene Therapie	Bemerkung
Pneumocystis jirovecii (PCP)	TMP-SMX	Adjuvante Glukokortikoide bei Hypoxie
Cytomegalievirus (CMV)	Ganciclovir oder Valganciclovir	Auch als Prophylaxe bei Hochrisiko-Transplantierten
Pseudomonas aeruginosa	Piperacillin-Tazobactam, Cefepim o. a.	Moxifloxacin und Ertapenem sind nicht geeignet
MRSA	Vancomycin	Kombination mit Beta-Laktam bei schwerer CAP
Pilzinfektionen (z. B. Aspergillus)	Voriconazol oder Fluconazol	Voriconazol besonders wirksam gegen Aspergillus und Fusarium

Kontraindikationen

Lebendimpfstoffe, wie beispielsweise die intranasale Influenza-Impfung, sind bei immunsupprimierten Personen kontraindiziert.

Für die empirische Antipseudomonas-Therapie wird explizit darauf hingewiesen, dass Moxifloxacin und Ertapenem nicht geeignet sind.

Praxis-Tipp

Klassische Scoring-Systeme wie CURB-65 oder der Pneumonia Severity Index (PSI) haben bei immunsupprimierten Personen eine eingeschränkte Aussagekraft. Die Leitlinie rät dazu, Entzündungsmarker wie CRP oder Procalcitonin als zusätzliche Hilfsmittel zur Einschätzung der Krankheitsschwere heranzuziehen. Zudem ist zu beachten, dass ein Röntgen-Thorax bei Neutropenie oft unauffällig bleibt, weshalb frühzeitig ein CT-Thorax durchgeführt werden sollte.

Häufig gestellte Fragen

Welche Erreger verursachen häufig eine Pneumonie bei Neutropenie?

Laut Leitlinie prädisponiert eine Neutropenie besonders für Infektionen mit Staphylococcus aureus, gramnegativen Bakterien wie Pseudomonas aeruginosa sowie Pilzen wie Aspergillus.

Ab welcher CD4-Zellzahl steigt das Risiko für opportunistische Infektionen bei HIV?

Das Risiko für opportunistische Erreger wie Pneumocystis jirovecii steigt signifikant, wenn die CD4-Zellzahl unter 200 Zellen pro Mikroliter fällt. Bei Werten über 500 überwiegen typische bakterielle Infektionen.

Wann sind Glukokortikoide bei einer Pneumocystis-Pneumonie indiziert?

Eine adjuvante Glukokortikoidgabe wird empfohlen, wenn der arterielle Sauerstoffpartialdruck (PaO2) unter 70 mmHg liegt, der A-a-Gradient 35 mmHg oder mehr beträgt oder die Sauerstoffsättigung unter 92 % fällt.

Wie aussagekräftig ist ein Röntgen-Thorax bei immunsupprimierten Personen?

Ein Röntgen-Thorax kann trotz bestehender Symptome bis zu 72 Stunden lang unauffällig bleiben. Besonders bei neutropenischen Personen wird daher bei Verdacht auf eine Pneumonie ein CT-Thorax empfohlen.