Onkozytäres Schilddrüsenkarzinom: StatPearls Leitlinie

Hintergrund

Das onkozytäre Schilddrüsenkarzinom (früher Hürthle-Zell-Karzinom) ist eine seltene Form des Schilddrüsenkrebses, die etwa drei bis vier Prozent aller Schilddrüsenmalignome ausmacht. Laut der StatPearls-Leitlinie wird es seit 2022 von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) aufgrund seiner einzigartigen histopathologischen und molekularen Eigenschaften als eigenständiger Subtyp und nicht mehr als Variante des follikulären Karzinoms klassifiziert.

Die Erkrankung tritt bevorzugt bei Frauen mittleren Alters zwischen 50 und 60 Jahren auf. Zu den Risikofaktoren zählen eine Strahlenexposition in der Kindheit, vorbestehende Schilddrüsenerkrankungen wie ein Kropf sowie genetische Syndrome wie die multiple endokrine Neoplasie Typ 1 (MEN 1).

Pathophysiologisch zeichnen sich die Tumoren durch Mutationen in der mitochondrialen DNA und eine kompensatorische mitochondriale Proliferation aus. Für die histologische Diagnose eines onkozytären Neoplasmas wird ein Anteil von über 75 Prozent onkozytärer Zellen im Tumor gefordert.

Empfehlungen

Die StatPearls-Leitlinie formuliert folgende Kernempfehlungen für das Management des onkozytären Schilddrüsenkarzinoms:

Diagnostik und Staging

Als primäres bildgebendes Verfahren wird eine Ultraschalluntersuchung der Schilddrüse empfohlen. Zur weiteren Abklärung von Läsionen sollte eine Feinnadel- oder Stanzbiopsie erfolgen, welche häufig als Bethesda-Kategorie 4 klassifiziert wird.

Da eine zytologische Untersuchung nicht zuverlässig zwischen gutartigen Adenomen und invasiven Karzinomen unterscheiden kann, wird zur definitiven Diagnosestellung meist eine diagnostische Schilddrüsenlobektomie empfohlen. Der Nachweis einer Kapsel- oder Gefäßinvasion ist hierbei das entscheidende Kriterium für ein Malignom.

Für das Tumor-Staging nach dem AJCC-System definiert die Leitlinie folgende T-Kategorien:

T-Stadium	Tumorgröße und Ausdehnung
T1	Tumorgröße ≤ 2 cm
T2	Tumorgröße > 2 cm bis ≤ 4 cm
T3	Tumorgröße > 4 cm oder extrathyreoidale Ausdehnung
T4	Signifikante Invasion in angrenzende Strukturen

Bei Verdacht auf eine fortgeschrittene Erkrankung wird eine erweiterte Bildgebung mittels CT, MRT oder PET/CT empfohlen.

Chirurgische Therapie

Die chirurgische Resektion stellt die primäre Behandlungsstrategie dar. Die Leitlinie empfiehlt eine totale Thyreoidektomie bei:

• Tumoren mit einer Größe von über 4 cm

• Vorliegen von invasiven Charakteristika

• Verdacht auf Lymphknotenmetastasen

Bei kleineren, auf einen Lappen begrenzten Tumoren (Bethesda 3 oder 4) kann zunächst eine Lobektomie erwogen werden. Bestätigt die Histologie ein onkozytäres Karzinom, wird eine Komplettierungs-Thyreoidektomie empfohlen. Bei klinisch positiven Lymphknoten sollte eine therapeutische Neck-Dissection erfolgen.

Medikamentöse Therapie und Bestrahlung

Postoperativ wird eine Levothyroxin-Gabe zur TSH-Suppression empfohlen, um das Risiko eines Tumorwachstums zu minimieren. Da onkozytäre Tumoren selten Jod speichern, ist eine Radiojodtherapie (RIT) oft nicht wirksam, kann aber bei nachgewiesener Jodaufnahme durch einen Uptake-Scan erwogen werden.

Für Personen mit metastasiertem, RIT-refraktärem Karzinom werden folgende systemische Therapien empfohlen:

• Tyrosinkinase-Inhibitoren (TKI) als Standardtherapie, wobei Lenvatinib aufgrund des besseren Nebenwirkungsprofils gegenüber Sorafenib bevorzugt wird

• Larotrectinib oder Entrectinib bei Vorliegen einer NTRK-Fusion

• Selpercatinib oder Pralsetinib bei Vorliegen einer RET-Fusion

• Pembrolizumab bei hoher Tumormutationslast (TMB)

Eine externe Strahlentherapie (EBRT oder IMRT) wird in Betracht gezogen, wenn eine chirurgische Resektion nicht möglich oder kontraindiziert ist.

Praxis-Tipp

Ein entscheidender Fallstrick in der Diagnostik ist, dass Feinnadelbiopsien nicht zwischen gutartigen onkozytären Adenomen und invasiven Karzinomen unterscheiden können, da hierfür der histologische Nachweis einer Kapsel- oder Gefäßinvasion zwingend erforderlich ist. Zudem weist die Leitlinie darauf hin, dass kommerzielle molekulargenetische Tests bei onkozytären Läsionen eine hohe Falsch-Positiv-Rate von bis zu 41 Prozent aufweisen und ihre klinische Nützlichkeit in diesem spezifischen Kontext daher limitiert ist.

Häufig gestellte Fragen

Warum spricht das onkozytäre Schilddrüsenkarzinom oft nicht auf eine Radiojodtherapie an?

Laut Leitlinie weisen onkozytäre Tumoren eine geringere Neigung zur Aufnahme von radioaktivem Jod auf. Daher ist diese Therapieform häufig nicht wirksam, es sei denn, ein präoperativer Uptake-Scan bestätigt eine Jodspeicherung.

Welche systemische Therapie wird bei metastasierten onkozytären Karzinomen empfohlen?

Wenn der Tumor nicht für eine Radiojodtherapie geeignet ist, wird eine Behandlung mit Tyrosinkinase-Inhibitoren empfohlen. Hierbei wird Lenvatinib aufgrund eines günstigeren Nebenwirkungsprofils gegenüber Sorafenib bevorzugt.

Wie wird ein onkozytäres Schilddrüsenkarzinom primär diagnostiziert?

Die initiale Abklärung erfolgt durch Ultraschall und Feinnadelbiopsie. Da die Zytologie jedoch keine Kapselinvasion nachweisen kann, wird zur definitiven Diagnosestellung meist eine diagnostische Schilddrüsenlobektomie durchgeführt.

Welche Rolle spielen molekulare Tests bei der Diagnostik?

Molekulare Tests können bei unklaren Knoten (Bethesda 3 und 4) eingesetzt werden. Die Leitlinie warnt jedoch vor einer hohen Falsch-Positiv-Rate bei onkozytären Läsionen, was ihren diagnostischen Wert in diesem Fall einschränkt.

Ab welcher Tumorgröße wird eine totale Thyreoidektomie empfohlen?

Es wird eine totale Thyreoidektomie bei Tumoren empfohlen, die größer als 4 cm sind. Auch bei Vorliegen von invasiven Merkmalen oder Lymphknotenmetastasen ist dieses Vorgehen indiziert.