Mirtazapin: Indikation, Dosierung & Nebenwirkungen | StatPearls

Hintergrund

Mirtazapin ist ein atypisches tetrazyklisches Antidepressivum (TeCA), das primär zur Behandlung der Major Depression (MDD) eingesetzt wird. Die StatPearls-Zusammenfassung beschreibt es zudem als noradrenerges und spezifisch serotonerges Antidepressivum (NaSSA).

Der Wirkmechanismus beruht auf der Hemmung zentraler präsynaptischer Alpha-2-Adrenozeptoren, was zu einer erhöhten Freisetzung von Serotonin und Noradrenalin führt. Zusätzlich wirkt die Substanz als potenter Antagonist an Histamin-1-Rezeptoren, was den stark sedierenden Effekt erklärt.

Im Gegensatz zu vielen anderen Antidepressiva hemmt Mirtazapin nicht die Wiederaufnahme von Serotonin, Dopamin oder Noradrenalin. Es weist zudem kaum anticholinerge Eigenschaften auf und blockiert keine Natrium- oder Kalziumkanäle.

Empfehlungen

Die Leitlinie gliedert die klinischen Empfehlungen in folgende Kernbereiche:

Indikationen und Einsatzgebiete

Laut Leitlinie wird Mirtazapin für folgende Indikationen eingesetzt:

• FDA-Zulassung: Unipolare Major Depression (MDD)

• Off-Label-Use: Insomnie, Panikstörung und soziale Angststörung

• Off-Label-Use: Prophylaxe von chronischen Spannungskopfschmerzen und Fibromyalgie

• Off-Label-Use: Posttraumatische Belastungsstörung (in Kombination mit einem SSRI)

Therapieüberwachung

Während der Behandlung wird eine regelmäßige psychiatrische und medizinische Überwachung empfohlen:

• Psychiatrische Beurteilung: Nutzung von Scores wie HAM-D oder PHQ-9 zur Schweregradbestimmung der Depression sowie GAD-7 für Angststörungen.

• Suizidalität: Einsatz der Columbia Suicide Severity Rating Scale, insbesondere bei Therapiebeginn oder Dosisänderungen.

• Körperliche Parameter: Kontrolle von großem Blutbild (zur Vermeidung von Agranulozytose), Lipidprofil und Gewicht.

• Organfunktionen: Nieren- und Leberfunktionstests bei älteren Erwachsenen.

Besondere Patientengruppen

Bei speziellen Patientengruppen wird eine angepasste Vorgehensweise angeraten:

• Leber- und Niereninsuffizienz: Eine vorsichtige Anwendung wird empfohlen, da die Clearance bei Nierenerkrankungen (GFR <40 mL/min/1.73 m2) signifikant reduziert ist.

• Schwangerschaft: Neuere Daten zeigen keine Assoziation mit kongenitalen Fehlbildungen oder negativen Schwangerschaftsausgängen.

• Stillzeit: Die Anwendung gilt als akzeptabel, jedoch wird eine Überwachung des Säuglings auf Sedierung und Gewichtszunahme angeraten.

Therapiebeendigung

Um ein Absetzsyndrom zu vermeiden, wird eine schrittweise Dosisreduktion empfohlen:

• Bei einer Behandlungsdauer von über vier Wochen sollte das Ausschleichen über zwei bis vier Wochen erfolgen.

• Bei Langzeittherapien (über sechs Monate) kann ein verlängertes Ausschleichen über mehr als drei Monate vorteilhaft sein.

• Bei Behandlungen unter zwei Wochen ist in der Regel kein Ausschleichen erforderlich.

Dosierung

Die Einnahme wird aufgrund der sedierenden Wirkung abends vor dem Schlafengehen empfohlen. Dosisanpassungen sollten frühestens nach einer Woche erfolgen, da die Halbwertszeit 20 bis 40 Stunden beträgt.

Indikation	Startdosis	Effektiver Dosisbereich	Einnahmezeitpunkt
Major Depression (Erwachsene)	15 mg/Tag	15 - 45 mg/Tag	Abends vor dem Schlafengehen

Kontraindikationen

Die Leitlinie nennt folgende strikte Kontraindikationen für die Gabe von Mirtazapin:

• Überempfindlichkeit oder Allergie gegen Mirtazapin oder einen Bestandteil der Formulierung

• Gleichzeitige intravenöse Gabe von Methylenblau oder Linezolid (aufgrund eines erhöhten Risikos für ein Serotoninsyndrom)

• Gleichzeitige Einnahme von MAO-Hemmern (ein Abstand von mindestens 14 Tagen vor und nach der Therapie ist zwingend erforderlich)

Zusätzlich existiert eine "Boxed Warning", die darauf hinweist, dass Mirtazapin paradoxerweise Depressionen und Angstzustände verschlimmern sowie Suizidgedanken auslösen kann.

Häufige Nebenwirkungen (über 10 %) umfassen Schläfrigkeit (54 %), Mundtrockenheit (25 %), gesteigerter Appetit (17 %), erhöhte Cholesterinwerte (15 %), Verstopfung (13 %) und Gewichtszunahme (12 %).

Praxis-Tipp

Ein abrupter Therapieabbruch von Mirtazapin kann zu einem ausgeprägten Absetzsyndrom führen, das sich unter anderem durch Panikattacken, Tinnitus, Schwindel und gastrointestinale Beschwerden äußert. Es wird daher nachdrücklich empfohlen, die Medikation bei einer Therapiedauer von über vier Wochen schrittweise über einen Zeitraum von zwei bis vier Wochen auszuschleichen.

Häufig gestellte Fragen

Wie schnell wirkt Mirtazapin und wann sollte die Dosis gesteigert werden?

Laut StatPearls sollten Dosisänderungen frühestens nach einer Woche vorgenommen werden. Dies liegt an der langen Eliminationshalbwertszeit von 20 bis 40 Stunden, die abgewartet werden muss, um die therapeutische Antwort beurteilen zu können.

Kann Mirtazapin in der Schwangerschaft eingenommen werden?

Die Quelle verweist auf neuere landesweite Daten, die zeigen, dass die Anwendung in der Schwangerschaft nicht mit kongenitalen Fehlbildungen assoziiert ist. Dennoch wird betont, dass die Indikation streng gestellt werden sollte.

Welche Nebenwirkungen treten bei Mirtazapin am häufigsten auf?

Zu den häufigsten unerwünschten Wirkungen zählen Schläfrigkeit (54 %), Mundtrockenheit (25 %), gesteigerter Appetit (17 %) und Gewichtszunahme (12 %). Im Vergleich zu anderen Antidepressiva verursacht es laut Leitlinie seltener Tremor oder sexuelle Dysfunktion.

Was ist bei der Kombination von Mirtazapin mit anderen Medikamenten zu beachten?

Die gleichzeitige Einnahme von sedierenden Medikamenten verstärkt den sedierenden Effekt erheblich. Zudem wird vor der Kombination mit MAO-Hemmern, Linezolid oder intravenösem Methylenblau gewarnt, da ein hohes Risiko für ein lebensbedrohliches Serotoninsyndrom besteht.