Facettengelenkinjektion: StatPearls Leitlinie

Hintergrund

Facettengelenkinjektionen gehören zu den am häufigsten durchgeführten Wirbelsäuleninterventionen zur Diagnose und Behandlung von Facettengelenkschmerzen. Die Schmerzen entstehen meist durch degenerative Arthrose, können aber auch durch Instabilität, Trauma oder entzündliche Synovitis bedingt sein.

Typische Symptome sind Nacken- oder Rückenschmerzen, die sich bei Hyperextension, lateraler Beugung und Rotation verschlimmern. Ein wichtiges diagnostisches Merkmal ist laut StatPearls-Leitlinie, dass der Schmerz bei lumbaler Beteiligung typischerweise nicht unter das Knie und bei zervikaler Beteiligung nicht über den Ellenbogen hinaus ausstrahlt.

Da die körperliche Untersuchung und Bildgebung oft unspezifisch sind, ist der Facettengelenkschmerz eine Ausschlussdiagnose. Bildgesteuerte Injektionen dienen daher als wertvolles Instrument zur Diagnosestellung und können gleichzeitig einen therapeutischen Nutzen bieten.

Empfehlungen

Die Leitlinie formuliert folgende Kernempfehlungen zur Indikation und Durchführung:

Diagnostik und Indikationsstellung

Die Leitlinie empfiehlt diagnostische Facettengelenkinjektionen bei starkem klinischem Verdacht auf eine facettengelenkbedingte Schmerzursache. Dies umfasst chronische Nacken- oder Kreuzschmerzen, die auf konservative Maßnahmen nicht ansprechen, sowie Schmerzen nach einem Schleudertrauma oder Post-Laminektomie-Syndrom.

Vor einer Injektion wird eine mindestens dreimonatige konservative Therapie empfohlen. Diese sollte multimodale medikamentöse Behandlung, Physiotherapie und Verhaltensanpassungen umfassen.

Zudem wird vorausgesetzt, dass eine moderate bis schwere Schmerzbelastung (Schmerzscore > 4/10) mit einer deutlichen Beeinträchtigung der Funktionalität oder Lebensqualität vorliegt.

Therapeutische Anwendung

Therapeutische Injektionen werden für Patienten empfohlen, bei denen der Facettengelenkschmerz durch eine diagnostische Injektion bestätigt wurde.

Weitere Indikationen für eine therapeutische Injektion umfassen:

• Begleitende Maßnahme zur konservativen Schmerztherapie

• Unzureichende Schmerzkontrolle durch orale oder systemische Medikamente

• Schmerzen durch Anschlusssegmentdegeneration nach Spondylodese

• Schmerzen aufgrund spondylolytischer Defekte

Durchführung und Bildgebung

Die Leitlinie empfiehlt die Durchführung unter Bildgebung mittels Fluoroskopie oder Computertomografie (CT). Die Fluoroskopie ermöglicht ein Echtzeit-Feedback, während die CT bei Gelenken mit steiler Abwinkelung vorteilhaft ist.

Zur Bestätigung des intraartikulären Zugangs wird die Injektion eines Kontrastmittels (0,2 bis 0,5 ml) empfohlen. Das injizierte Gesamtvolumen aus Lokalanästhetikum und Steroid sollte 1 bis 1,5 ml betragen, um eine Ruptur der Gelenkkapsel zu vermeiden.

Bei Widerstand während der Injektion wird ein sofortiger Abbruch der Prozedur empfohlen.

Vorbereitung auf eine Radiofrequenzablation

Es wird explizit darauf hingewiesen, dass eine intraartikuläre Facettengelenkinjektion nicht als diagnostischer Block zur Vorbereitung einer Radiofrequenzablation (RFA) dient.

Wenn eine RFA der versorgenden medialen Äste geplant ist, sollten vorherige Testblöcke ausschließlich mit Lokalanästhetika auf Höhe der medialen Äste durchgeführt werden. Jeder diagnostische Testblock muss eine Analgesie von über 80 % für die Wirkdauer des Lokalanästhetikums erzielen.

Dosierung

Die Leitlinie nennt folgende Volumina und Wirkstoffe für die Durchführung der Facettengelenkinjektion und der diagnostischen Blöcke:

Substanzklasse	Wirkstoff / Beispiel	Empfohlene Dosis / Volumen	Indikation / Bemerkung
Kontrastmittel	Iohexol (240 mg/ml)	0,2 - 0,5 ml	Bestätigung des intraartikulären Zugangs
Lokalanästhetikum	Lidocain 2 % oder Bupivacain 0,5 %	0,25 - 0,5 ml	Diagnostischer Block der medialen Äste (vor RFA)
Steroid + Lokalanästhetikum	z.B. Triamcinolon, Dexamethason	1,0 - 1,5 ml (Gesamtvolumen)	Therapeutische intraartikuläre Injektion

Kontraindikationen

Die einzige absolute Kontraindikation für eine Facettengelenkinjektion ist laut Leitlinie die Ablehnung durch den Patienten.

Als relative Kontraindikationen werden folgende Faktoren aufgeführt:

• Systemische oder lokale Infektionen über der Einstichstelle

• Koagulopathie oder Blutungsneigung (insbesondere im zervikalen Bereich)

• Allergien gegen Kontrastmittel oder verwendete Medikamente

• Neurologische Erkrankungen, die durch den Eingriff maskiert werden könnten

• Schwangerschaft

Praxis-Tipp

Die Leitlinie rät nachdrücklich dazu, im thorakalen und zervikalen Bereich ausschließlich Dexamethason als Steroid zu verwenden, um das Risiko von embolischen Ereignissen durch partikuläre Steroide zu minimieren. Zudem wird betont, dass eine intraartikuläre Injektion nicht als diagnostischer Testblock für eine geplante Radiofrequenzablation ausreicht; hierfür ist eine gezielte Blockade der medialen Äste mit reinem Lokalanästhetikum erforderlich.

Häufig gestellte Fragen

Wie viel Volumen darf bei einer Facettengelenkinjektion maximal injiziert werden?

Laut Leitlinie wird ein Injektionsvolumen von 1 bis 1,5 ml empfohlen. Größere Volumina können zu einer Ruptur der Gelenkkapsel führen.

Welche konservative Therapie sollte vor einer Injektion erfolgen?

Es wird empfohlen, vor einer Injektion mindestens drei Monate lang konservative Maßnahmen auszuschöpfen. Diese umfassen multimodale medikamentöse Schmerztherapie, Physiotherapie und Verhaltensanpassungen.

Eignet sich die intraartikuläre Injektion als Test für eine Radiofrequenzablation?

Die Leitlinie verneint dies. Für eine geplante Radiofrequenzablation wird stattdessen ein diagnostischer Block der medialen Äste mit reinem Lokalanästhetikum gefordert, der eine Schmerzreduktion von über 80 % erzielen muss.

Welche Komplikationen können bei zervikalen Facettengelenkinjektionen auftreten?

Neben allgemeinen Risiken wie Infektionen oder Blutungen warnt die Leitlinie bei zervikalen Injektionen spezifisch vor Verletzungen der Arteria vertebralis und Phrenikusparesen. Aufgrund dieser spezifischen Komplikationen werden Injektionen auf diesem Level seltener durchgeführt.

Wie lange hält die Schmerzlinderung nach einer Steroidinjektion an?

Die Leitlinie verweist auf Studien, die eine signifikante Verbesserung der Schmerzwerte drei Monate nach der Behandlung mit Steroiden zeigen. Patienten sollten jedoch darüber aufgeklärt werden, dass die Schmerzlinderung variabel ist und wiederholte Injektionen erforderlich sein können.