Spondyloarthritis: Diagnostik und Therapie-Empfehlungen
Hintergrund
Die NICE-Leitlinie NG65 befasst sich mit der Diagnostik und dem Management der Spondyloarthritis bei Personen ab 16 Jahren. Spondyloarthritiden umfassen eine Gruppe entzündlicher Erkrankungen, die primär axial (z. B. Spondylitis ankylosans) oder peripher (z. B. Psoriasis-Arthritis, reaktive Arthritis) auftreten können.
Laut Leitlinie werden axiale Manifestationen häufig als mechanischer Kreuzschmerz fehldiagnostiziert, was den Zugang zu wirksamen Therapien verzögert. Periphere Manifestationen werden oft als unzusammenhängende Gelenk- oder Sehnenprobleme verkannt.
Es wird betont, dass die Erkrankung bei Männern und Frauen ähnlich häufig auftritt. Zudem kann eine Spondyloarthritis auch bei negativem HLA-B27-Status oder unauffälligem Röntgenbefund der Iliosakralgelenke vorliegen.
Empfehlungen
Die Leitlinie formuliert folgende Kernempfehlungen:
Überweisung und Früherkennung
Die Leitlinie empfiehlt eine Überweisung an die Rheumatologie, wenn bei Patienten ein Kreuzschmerz vorliegt, der vor dem 45. Lebensjahr begann und länger als 3 Monate andauert, sofern zusätzlich vier oder mehr der folgenden Kriterien erfüllt sind:
| Kriterium | Beschreibung |
|---|---|
| Alter bei Schmerzbeginn | Vor dem 35. Lebensjahr |
| Nächtliche Beschwerden | Erwachen in der zweiten Nachthälfte |
| Schmerzlokalisation | Gesäßschmerzen |
| Bewegungsabhängigkeit | Besserung der Symptome durch Bewegung |
| Medikamentenansprechen | Besserung innerhalb von 48 Stunden nach NSAR-Einnahme |
| Familienanamnese | Verwandter ersten Grades mit Spondyloarthritis |
| Begleiterkrankungen | Aktuelle oder frühere Arthritis, Enthesitis oder Psoriasis |
Wenn genau drei dieser Kriterien vorliegen, wird ein HLA-B27-Test empfohlen. Bei einem positiven Ergebnis sollte laut Leitlinie ebenfalls eine Überweisung erfolgen.
Diagnostik
Für die initiale Bildgebung bei Verdacht auf axiale Spondyloarthritis wird ein konventionelles Röntgen der Iliosakralgelenke empfohlen.
Zeigt das Röntgenbild keine Sakroiliitis gemäß den modifizierten New-York-Kriterien, wird ein MRT ohne Kontrastmittel mit einem Protokoll für entzündlichen Rückenschmerz empfohlen.
Die Leitlinie warnt davor, eine Spondyloarthritis allein aufgrund eines normalen C-reaktiven Proteins (CRP), einer normalen Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSG) oder eines negativen HLA-B27-Ergebnisses auszuschließen.
Pharmakologische Therapie
Bei Schmerzen im Zusammenhang mit einer axialen Spondyloarthritis wird als Erstlinientherapie ein NSAR in der niedrigsten wirksamen Dosis empfohlen. Bei unzureichender Wirkung nach 2 bis 4 Wochen in maximal tolerierter Dosis sollte ein Wechsel auf ein anderes NSAR erwogen werden.
Für die periphere Spondyloarthritis empfiehlt die Leitlinie den Einsatz von konventionellen krankheitsmodifizierenden Antirheumatika (DMARDs). Bei unzureichendem Ansprechen können biologische oder zielgerichtete synthetische DMARDs gemäß den spezifischen NICE-Technologiebewertungen eingesetzt werden.
Langzeitmanagement und Komplikationen
Es wird empfohlen, regelmäßige Osteoporose-Assessments (alle 2 Jahre) bei Patienten mit axialer Spondyloarthritis durchzuführen.
Die Leitlinie weist darauf hin, dass die Knochendichtemessung (DEXA) an der Wirbelsäule aufgrund von Syndesmophyten und Bandverkalkungen fälschlicherweise erhöhte Werte anzeigen kann. Messungen an der Hüfte gelten hier als zuverlässiger.
Kontraindikationen
Die Leitlinie formuliert folgende Warnhinweise und Kontraindikationen:
-
Keine routinemäßige Bestimmung des Infektions-Antikörperstatus zur Diagnose einer reaktiven Arthritis nach gastrointestinalen Infektionen.
-
Keine langfristige Antibiotikatherapie (4 Wochen oder länger) zur alleinigen Behandlung einer reaktiven Arthritis nach überstandener gastrointestinaler oder urogenitaler Infektion.
-
Keine Szintigraphie bei Verdacht auf axiale Spondyloarthritis.
-
Patienten unter TNF-alpha-Inhibitoren sollten auf ein möglicherweise erhöhtes Hautkrebsrisiko hingewiesen werden.
💡Praxis-Tipp
Ein häufiger Fallstrick in der Praxis ist die Fehlinterpretation von Entzündungsparametern und Genetik. Die Leitlinie betont ausdrücklich, dass eine Spondyloarthritis auch bei völlig normalen CRP- und BSG-Werten sowie bei einem negativen HLA-B27-Status vorliegen kann. Zudem wird darauf hingewiesen, dass die Erkrankung bei Frauen ebenso häufig auftritt wie bei Männern, was historische Annahmen widerlegt.
Häufig gestellte Fragen
Die Leitlinie empfiehlt eine Überweisung bei Rückenschmerzen, die vor dem 45. Lebensjahr begannen und länger als 3 Monate andauern, wenn zusätzlich mindestens vier spezifische Kriterien (wie nächtliches Erwachen oder Besserung durch Bewegung) erfüllt sind. Bei genau drei erfüllten Kriterien sollte zunächst ein HLA-B27-Test erfolgen.
Als erste Untersuchung wird ein konventionelles Röntgen der Iliosakralgelenke empfohlen. Ist dieses unauffällig, sollte laut Leitlinie ein MRT der Wirbelsäule und der Iliosakralgelenke durchgeführt werden.
Nach der Behandlung der initialen Infektion rät die Leitlinie von einer langfristigen Antibiotikagabe (über 4 Wochen) zur alleinigen Behandlung der reaktiven Arthritis ab. Die Therapie der Arthritis erfolgt stattdessen symptomorientiert.
Es wird empfohlen, die Knochendichte bevorzugt an der Hüfte zu messen. Die Leitlinie warnt davor, dass DEXA-Messungen an der Wirbelsäule durch Syndesmophyten und Verkalkungen fälschlicherweise normale oder erhöhte Werte anzeigen können.
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Quelle: NG65: Spondyloarthritis in over 16s (NICE, 2024). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.
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