Schilddrüsenerkrankungen: Diagnostik, Therapie, Verlauf
Hintergrund
Schilddrüsenerkrankungen umfassen sowohl strukturelle Veränderungen wie Strumen und Knoten als auch Funktionsstörungen. Letztere werden grob in eine Unterfunktion (Hypothyreose) und eine Überfunktion (Hyperthyreose) unterteilt. Die primäre Hypothyreose wird meist durch eine autoimmune Hashimoto-Thyreoiditis verursacht, während der Morbus Basedow die häufigste Ursache für eine Hyperthyreose darstellt.
Neben den manifesten Funktionsstörungen gibt es subklinische Formen, bei denen lediglich das Thyreoidea-stimulierende Hormon (TSH) verändert ist, während die peripheren Schilddrüsenhormone im Normbereich liegen. Auch diese können, insbesondere bei älteren Menschen, mit langfristigen Komplikationen wie kardiovaskulären Erkrankungen oder Osteoporose einhergehen.
Die NICE-Leitlinie bietet einen umfassenden Rahmen für die strukturierte Diagnostik und das Management dieser Erkrankungen. Ein besonderer Fokus liegt auf der Vermeidung von Überdiagnostik und der zielgerichteten Therapieauswahl.
Empfehlungen
Die NICE-Leitlinie formuliert folgende Kernempfehlungen:
Diagnostik bei Verdacht auf Funktionsstörungen
Laut Leitlinie wird bei Erwachsenen ohne Verdacht auf eine hypophysäre Ursache zunächst die alleinige Bestimmung des TSH-Wertes empfohlen. Bei abweichenden Werten sollte eine kaskadenartige Testung erfolgen:
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Bei erhöhtem TSH: Bestimmung des freien Thyroxins (fT4) aus derselben Probe
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Bei erniedrigtem TSH: Bestimmung von fT4 und freiem Trijodthyronin (fT3) aus derselben Probe
Es wird empfohlen, Patienten nach ihrer Biotin-Einnahme zu fragen, da hochdosierte Nahrungsergänzungsmittel die Testergebnisse verfälschen können. Während einer akuten Erkrankung sollte gemäß Leitlinie keine routinemäßige Schilddrüsendiagnostik erfolgen.
Therapie der primären Hypothyreose
Die Leitlinie empfiehlt Levothyroxin als Erstlinientherapie. Von der routinemäßigen Gabe von Liothyronin (T3) oder natürlichen Schilddrüsenextrakten wird aufgrund fehlender Evidenz für einen Zusatznutzen und unklarer Langzeitrisiken abgeraten.
Bei subklinischer Hypothyreose wird eine Therapie mit Levothyroxin empfohlen, wenn der TSH-Wert bei zwei Messungen im Abstand von drei Monaten bei 10 mIU/l oder höher liegt.
Therapie der Hyperthyreose
Zur Differenzierung der Ursache wird bei Erwachsenen die Bestimmung von TSH-Rezeptor-Antikörpern (TRAK) zur Bestätigung eines Morbus Basedow empfohlen. Die Leitlinie nennt folgende definitive Therapieoptionen:
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Radiojodtherapie als Erstlinientherapie bei Morbus Basedow (sofern keine Kontraindikationen wie aktive Endokrine Orbitopathie bestehen)
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Thyreostatika (z. B. Carbimazol für 12 bis 18 Monate) bei mildem, unkompliziertem Morbus Basedow
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Totale Thyreoidektomie bei Verdacht auf Malignität oder Kompressionssymptomen
Schilddrüsenvergrößerung und Knoten
Bei palpablen Knoten oder Vergrößerungen mit Verdacht auf Malignität wird eine Ultraschalluntersuchung empfohlen. Eine Feinnadelaspirationszytologie sollte laut Leitlinie stets ultraschallgesteuert erfolgen. Bei asymptomatischen, gutartigen Vergrößerungen ohne Kompressionssymptome wird von einer Therapie abgeraten.
Dosierung
Die Leitlinie gibt folgende Empfehlungen zur Startdosierung von Levothyroxin bei primärer Hypothyreose:
| Patientengruppe | Empfohlene Startdosis |
|---|---|
| Erwachsene unter 65 Jahren ohne kardiovaskuläre Vorerkrankungen | 1,6 Mikrogramm pro Kilogramm Körpergewicht pro Tag (gerundet auf 25 µg) |
| Erwachsene ab 65 Jahren | 25 bis 50 Mikrogramm pro Tag mit anschließender Titration |
| Erwachsene mit kardiovaskulären Vorerkrankungen | 25 bis 50 Mikrogramm pro Tag mit anschließender Titration |
Kontraindikationen
Die Leitlinie nennt folgende Warnhinweise und Kontraindikationen:
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Carbimazol: Es wird auf das Risiko einer akuten Pankreatitis sowie auf notwendige Kontrazeptionsmaßnahmen hingewiesen. Bei Entwicklung einer Agranulozytose müssen Thyreostatika sofort abgesetzt und dürfen nicht wieder angesetzt werden.
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Propylthiouracil: Aufgrund des potenziellen Risikos eines Leberversagens wird es nicht als Thyreostatikum der ersten Wahl empfohlen, kann aber bei Unverträglichkeit von Carbimazol oder in der Schwangerschaftsplanung erwogen werden.
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Radiojodtherapie: Diese ist kontraindiziert bei Schwangerschaft, bei Kinderwunsch innerhalb der nächsten 4 bis 6 Monate sowie bei aktiver endokriner Orbitopathie.
💡Praxis-Tipp
Laut Leitlinie ist es ein häufiger Fehler, Schilddrüsenwerte während einer akuten, nicht-thyreoidalen Erkrankung zu bestimmen, da die Ergebnisse oft verfälscht sind. Es wird empfohlen, mit der Testung bis zur Genesung zu warten, es sei denn, die akute Erkrankung wird direkt durch eine Schilddrüsenfunktionsstörung verursacht.
Häufig gestellte Fragen
Die Leitlinie empfiehlt den Beginn einer Levothyroxin-Therapie bei Erwachsenen, wenn der TSH-Wert bei zwei Messungen im Abstand von drei Monaten bei 10 mIU/l oder höher liegt. Bei Werten unter 10 mIU/l kann bei symptomatischen Patienten unter 65 Jahren ein sechsmonatiger Therapieversuch erwogen werden.
Es wird nicht empfohlen, Liothyronin (T3) routinemäßig allein oder in Kombination mit Levothyroxin (T4) zu verschreiben. Laut Leitlinie gibt es keine ausreichende Evidenz für einen Zusatznutzen gegenüber einer Monotherapie, und die Langzeitrisiken sind unklar.
Zur Bestätigung eines Morbus Basedow und zur Abgrenzung von anderen Ursachen einer Hyperthyreose wird bei Erwachsenen die Bestimmung von TSH-Rezeptor-Antikörpern (TRAK) empfohlen.
Sobald sich der TSH-Wert stabilisiert hat (zwei ähnliche Messungen im Referenzbereich im Abstand von drei Monaten), wird bei Erwachsenen eine jährliche Kontrolle empfohlen.
Ja, die Leitlinie weist darauf hin, dass eine hohe Aufnahme von Biotin durch Nahrungsergänzungsmittel zu falsch hohen oder falsch niedrigen Testergebnissen führen kann. Es wird empfohlen, Patienten gezielt nach ihrer Biotin-Einnahme zu fragen.
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Quelle: NG145: Thyroid disease: assessment and management (NICE, 2024). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.
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