Peroneusparese: EMG, NLG und Differenzialdiagnostik

Hintergrund

Die StatPearls-Leitlinie beschreibt die Fibularisneuropathie (historisch Peroneusneuropathie) als die häufigste Neuropathie der unteren Extremität. Sie entsteht meist durch Kompression, Trauma oder Ischämie, wobei die häufigste Kompressionsstelle am Fibulaköpfchen liegt, da der Nerv dort am oberflächlichsten verläuft.

Klinisch präsentieren sich Betroffene häufig mit einer akuten oder schleichenden Fußhebeschwäche (Steppergang) sowie Sensibilitätsstörungen am lateralen Unterschenkel und Fußrücken. Schmerzen können fehlen, aber auch als Initialsymptom auftreten, selbst wenn die motorische Schwäche noch minimal ist.

Die elektrodiagnostische Testung mittels Elektroneurografie (NLG) und Elektromyografie (EMG) gilt als Goldstandard zur Diagnosestellung. Sie ermöglicht die Differenzierung zwischen lokalen Läsionen, einer L5-Radikulopathie oder einer Ischiadikusneuropathie.

Empfehlungen

Die Leitlinie formuliert folgende Kernaspekte für die elektrodiagnostische Evaluation:

Indikationen und Vorbereitung

• Die Testung ist indiziert bei Fußhebeschwäche, Sensibilitätsverlust im Versorgungsgebiet oder einem positiven Tinel-Zeichen am Fibulaköpfchen.

• Es wird eine umfassende Anamnese und klinische Untersuchung vor der Testung empfohlen.

• Die Leitlinie betont die Wichtigkeit, die Befunde stets mit der kontralateralen (gesunden) Seite zu vergleichen.

Elektroneurografie (NLG)

• Motorische NLG: Die Standardableitung erfolgt über dem M. extensor digitorum brevis (EDB) mit Stimulation ober- und unterhalb des Knies. Bei einer Atrophie des EDB (z. B. durch enges Schuhwerk) wird der M. tibialis anterior als Alternative empfohlen.

• Sensible NLG: Es wird die Testung des sensiblen Nervenaktionspotenzials (SNAP) des N. fibularis superficialis empfohlen.

• Akzessorischer N. fibularis: Dieser ist bei 15 bis 25 % der Patienten vorhanden. Wenn die proximale Amplitude am EDB größer ist als die distale, wird eine zusätzliche Stimulation posterior des Malleolus lateralis empfohlen.

Elektromyografie (EMG) und Differenzialdiagnostik

Die Nadel-EMG wird zur Beurteilung von Axonschäden und zur genauen anatomischen Lokalisation der Läsion eingesetzt.

• Zur Abgrenzung einer Ischiadikusläsion wird die Untersuchung des Caput breve des M. biceps femoris empfohlen, da dies der einzige Muskel proximal des Knies ist, der vom N. fibularis innerviert wird.

• Zur Abgrenzung einer L5-Radikulopathie wird die Testung von L5-innervierten, aber nicht fibulär versorgten Muskeln (z. B. M. tibialis posterior oder M. gluteus medius) empfohlen.

Läsionstypen im Vergleich

Die Leitlinie unterscheidet folgende Befundmuster bei der elektrodiagnostischen Testung:

Läsionstyp	NLG-Befund	EMG-Befund
Demyelinisierend	Leitungsblock (>20 % Amplitudenabfall), fokale Verlangsamung (>10 m/s Differenz)	Normale Entladungsfrequenz, verminderte motorische Einheiten, normale Morphologie
Axonal	Reduzierte CMAP-Amplitude, niedriges/fehlendes SNAP	Fibrillationspotenziale, positive scharfe Wellen, vermindertes Rekrutierungsverhalten

Kontraindikationen

Laut Leitlinie bestehen folgende Kontraindikationen für die elektrodiagnostische Testung:

• Nadel-EMG: Schwere Blutungsgerinnungsstörungen und aktive Weichteilinfektionen an der Einstichstelle.

• NLG (elektrische Stimulation): Externe oder implantierte kardiale Defibrillatoren.

• Bei Herzschrittmachern wird zur Vorsicht geraten; eine direkte Stimulation über oder in der unmittelbaren Nähe des Geräts ist kontraindiziert.

Praxis-Tipp

Ein entscheidender Hinweis der Leitlinie zur Differenzialdiagnostik ist die Untersuchung des Caput breve des M. biceps femoris im EMG. Da dieser Muskel als einziger proximal des Knies vom N. fibularis innerviert wird, lässt sich durch ihn zuverlässig eine isolierte Peroneusläsion am Fibulaköpfchen von einer weiter proximal gelegenen Ischiadikusneuropathie unterscheiden.

Häufig gestellte Fragen

Wie unterscheide ich eine Peroneusparese von einer L5-Radikulopathie?

Laut Leitlinie hilft hierbei die Untersuchung von Muskeln, die durch L5, aber nicht durch den N. fibularis innerviert werden. Dazu zählen beispielsweise der M. tibialis posterior oder der M. gluteus medius, welche bei einer isolierten Peroneusparese unauffällig sind.

Welcher Muskel wird für die motorische NLG des Peroneusnervs standardmäßig abgeleitet?

Standardmäßig wird die motorische Antwort am M. extensor digitorum brevis (EDB) abgeleitet. Sollte dieser Muskel jedoch atrophisch sein, empfiehlt die Leitlinie den M. tibialis anterior als Alternative.

Was bedeutet es, wenn die proximale Amplitude am EDB größer ist als die distale?

Dieser Befund weist laut Leitlinie auf das Vorliegen eines akzessorischen N. fibularis hin, was bei 15 bis 25 % der Menschen vorkommt. In diesem Fall wird eine zusätzliche Stimulation posterior des Malleolus lateralis empfohlen.

Dürfen EMG und NLG bei Patienten mit Herzschrittmacher durchgeführt werden?

Die Leitlinie gibt an, dass Patienten vorab auf Schrittmacher gescreent werden sollten und eine direkte Stimulation in der Nähe des Geräts vermieden werden muss. Bei implantierten Defibrillatoren ist die Nervenleitgeschwindigkeitsmessung vollständig kontraindiziert.

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