pAVK: Leitlinien-Empfehlung zu Diagnostik und Therapie
Hintergrund
Die periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK) ist ein Marker für ein erhöhtes kardiovaskuläres Risiko, auch wenn sie asymptomatisch verläuft. Die Inzidenz steigt mit dem Alter, wobei etwa 20 Prozent der über 60-Jährigen eine Form der pAVK aufweisen.
Rauchen und Diabetes mellitus gelten als wesentliche Risikofaktoren. Die Symptomatik reicht von der belastungsabhängigen Claudicatio intermittens bis hin zur kritischen Extremitätenischämie mit Ruheschmerz, Ulzerationen und Gewebeverlust.
Die NICE-Leitlinie CG147 bietet evidenzbasierte Empfehlungen zur Diagnostik, Bildgebung und stadiengerechten Therapie der pAVK. Ein besonderer Fokus liegt auf der Sekundärprävention, dem strukturierten Training und der interdisziplinären Versorgung bei schweren Verläufen.
Empfehlungen
Die NICE-Leitlinie CG147 formuliert folgende Kernempfehlungen zur Versorgung der pAVK:
Diagnostik
Bei Verdacht auf eine pAVK wird eine klinische Untersuchung der Beine und Füße sowie die Tastung der Pulse empfohlen. Zusätzlich sollte der Knöchel-Arm-Index (ABI) bestimmt werden.
Die ABI-Messung sollte laut Leitlinie manuell mit einer Doppler-Sonde am ruhenden, liegenden Menschen erfolgen. Automatisierte Systeme werden nicht als erste Wahl empfohlen.
Bei Vorliegen eines Diabetes mellitus wird explizit darauf hingewiesen, dass ein normaler oder erhöhter ABI eine pAVK nicht ausschließt. Von der Verwendung der Pulsoximetrie zur pAVK-Diagnostik bei Diabetes wird abgeraten.
Bildgebung vor Revaskularisation
Wenn eine Revaskularisation erwogen wird, empfiehlt die Leitlinie folgende Stufendiagnostik:
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Duplex-Sonographie als Bildgebung der ersten Wahl
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Kontrastmittelverstärkte Magnetresonanzangiographie (MRA) bei weiterem Bildgebungsbedarf
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Computertomographie-Angiographie (CTA), falls eine MRA kontraindiziert ist oder nicht toleriert wird
Therapie der Claudicatio intermittens
Als Basistherapie wird allen Betroffenen ein überwachtes Trainingsprogramm empfohlen. Dieses sollte idealerweise zwei Stunden pro Woche über einen Zeitraum von drei Monaten umfassen und bis zur maximalen Schmerzgrenze durchgeführt werden.
Eine Angioplastie wird laut Leitlinie erst empfohlen, wenn Risikofaktoren modifiziert wurden und das Training keine zufriedenstellende Besserung brachte. Zudem muss die anatomische Eignung bildgebend bestätigt sein.
Eine Bypass-Operation sollte nur bei schwerer, lebensstil-limitierender Claudicatio erwogen werden. Voraussetzung ist, dass eine Angioplastie erfolglos oder ungeeignet ist.
Management der kritischen Extremitätenischämie
Es wird gefordert, dass alle Personen mit kritischer Ischämie vor einer Therapieentscheidung von einem vaskulären multidisziplinären Team beurteilt werden. Bei einer infrainguinalen Bypass-Operation sollte nach Möglichkeit eine autologe Vene verwendet werden.
Zur Schmerztherapie empfiehlt die Leitlinie Paracetamol in Kombination mit schwachen oder starken Opioiden. Bei unzureichender Schmerzkontrolle oder anhaltenden Schmerzen nach Revaskularisation sollte eine Überweisung an eine spezialisierte Schmerztherapie erfolgen.
Eine Major-Amputation darf laut Leitlinie nicht durchgeführt werden, bevor nicht alle Revaskularisationsoptionen durch das multidisziplinäre Team geprüft wurden.
Dosierung
Die Leitlinie positioniert sich wie folgt zur medikamentösen Therapie bei pAVK:
| Wirkstoff | Indikation | Empfehlung der Leitlinie |
|---|---|---|
| Rivaroxaban + Aspirin | Sekundärprävention | Empfohlen bei hohem Risiko für ischämische Ereignisse |
| Clopidogrel | Sekundärprävention | Empfohlen zur Prävention okklusiver vaskulärer Ereignisse |
| Naftidrofurylhydrogenoxalat | Claudicatio intermittens | Erwägen, wenn Training erfolglos und keine OP gewünscht ist (Abbruch nach 3-6 Monaten bei Wirkungslosigkeit) |
| Cilostazol | Claudicatio intermittens | Wird nicht empfohlen |
| Pentoxifyllin | Claudicatio intermittens | Wird nicht empfohlen |
| Inositolnicotinat | Claudicatio intermittens | Wird nicht empfohlen |
Kontraindikationen
Die Leitlinie rät von folgenden Maßnahmen explizit ab:
-
Ausschluss einer pAVK bei Diabetes allein aufgrund eines normalen/erhöhten ABI-Wertes
-
Primäre Stentimplantation bei Claudicatio durch aortoiliakale (außer Komplettverschluss) oder femoropopliteale Erkrankungen
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Chemische Sympathektomie bei kritischem Ischämieschmerz (außerhalb klinischer Studien)
💡Praxis-Tipp
Ein besonders wichtiger Hinweis der Leitlinie betrifft die Diagnostik bei Vorliegen eines Diabetes mellitus. Es wird davor gewarnt, eine pAVK bei dieser Personengruppe allein aufgrund eines normalen oder erhöhten Knöchel-Arm-Index (ABI) auszuschließen, da eine Mediasklerose die Messwerte künstlich erhöhen kann.
Häufig gestellte Fragen
Die Leitlinie empfiehlt die manuelle Messung mit einer Doppler-Sonde in Rückenlage. Der systolische Blutdruck wird an beiden Armen sowie an der A. tibialis posterior, A. dorsalis pedis und gegebenenfalls der A. peronea gemessen.
Eine Angioplastie wird laut Leitlinie erst empfohlen, wenn ein überwachtes Gehtraining keine ausreichende Besserung erbracht hat. Zudem müssen Risikofaktoren modifiziert und die anatomische Eignung bildgebend bestätigt sein.
Die Leitlinie rät von Cilostazol und Pentoxifyllin ab. Naftidrofurylhydrogenoxalat kann erwogen werden, wenn ein Training erfolglos war und interventionelle Verfahren nicht gewünscht sind.
Es wird dringend empfohlen, dass vor einer Major-Amputation alle Revaskularisationsoptionen geprüft werden. Diese Beurteilung muss zwingend durch ein vaskuläres multidisziplinäres Team erfolgen.
Als primäres bildgebendes Verfahren vor einer geplanten Revaskularisation wird die Duplex-Sonographie empfohlen. Reicht diese nicht aus, sollte eine kontrastmittelverstärkte Magnetresonanzangiographie (MRA) folgen.
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Quelle: CG147: Peripheral arterial disease: diagnosis and management (NICE). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.
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