Nieren- und Harnleitersteine: Diagnostik und Therapie
Hintergrund
Nieren- und Harnleitersteine äußern sich meist als akute Episode mit starken Schmerzen (Nierenkolik), können aber auch zufällig bei bildgebenden Verfahren oder durch eine Infektionsanamnese entdeckt werden. Die Inzidenz von Steinleiden und die Rate der operativen Eingriffe nehmen stetig zu.
Die initiale Behandlung umfasst die Schmerzkontrolle und die Therapie eventueller Infektionen. Die weitere Behandlung hängt von der Größe und Lokalisation des Steins ab und reicht von abwartendem Verhalten bis hin zu minimalinvasiven chirurgischen Eingriffen wie der Stoßwellenlithotripsie (SWL), der Ureteroskopie (URS) oder der perkutanen Nephrolitholapaxie (PCNL).
Um Rezidive zu vermeiden, spielen Patientenaufklärung und Anpassungen des Lebensstils eine wichtige Rolle. Die NICE-Leitlinie NG118 bietet evidenzbasierte Empfehlungen für das Management bei Erwachsenen sowie Kindern und Jugendlichen.
Empfehlungen
Die NICE-Leitlinie NG118 formuliert folgende Kernempfehlungen zum Management von Nieren- und Harnleitersteinen:
Bildgebende Diagnostik
Bei Erwachsenen mit Verdacht auf Nierenkolik wird eine dringliche Low-Dose-CT ohne Kontrastmittel innerhalb von 24 Stunden nach Vorstellung empfohlen. Bei schwangeren Frauen soll laut Leitlinie stattdessen ein Ultraschall durchgeführt werden.
Für Kinder und Jugendliche wird primär ein dringlicher Ultraschall als Bildgebung der ersten Wahl empfohlen. Bleibt die Diagnose nach dem Ultraschall unklar, kann ein Low-Dose-CT ohne Kontrastmittel erwogen werden.
Schmerztherapie
Als Erstlinientherapie bei Verdacht auf Nierenkolik empfiehlt die Leitlinie nicht-steroidale Antirheumatika (NSAR) über einen beliebigen Verabreichungsweg.
Wenn NSAR kontraindiziert sind oder keine ausreichende Linderung bringen, wird intravenöses Paracetamol empfohlen. Opioide sollten nur erwogen werden, wenn sowohl NSAR als auch intravenöses Paracetamol kontraindiziert oder unwirksam sind.
Es wird ausdrücklich davon abgeraten, Spasmolytika zur Schmerztherapie bei Verdacht auf Nierenkolik einzusetzen.
Medikamentöse Austreibungstherapie
Bei distalen Harnleitersteinen unter 10 mm kann der Einsatz von Alpha-Blockern erwogen werden. Dies gilt sowohl für Erwachsene als auch für Kinder und Jugendliche.
Zudem können Alpha-Blocker bei Erwachsenen als Begleittherapie zur extrakorporalen Stoßwellenlithotripsie (SWL) bei Harnleitersteinen unter 10 mm in Betracht gezogen werden.
Chirurgische Therapie
Bei asymptomatischen Nierensteinen unter 5 mm kann ein abwartendes Verhalten ("Watchful Waiting") erwogen werden. Bei Steinen über 5 mm ist dies nach einer fundierten Aufklärung über Risiken und Nutzen ebenfalls möglich.
Für Erwachsene mit Harnleitersteinen und Nierenkolik wird eine chirurgische Behandlung innerhalb von 48 Stunden nach Diagnose empfohlen, wenn die Schmerzen anhalten oder ein spontaner Steinabgang unwahrscheinlich ist.
Die Leitlinie gibt spezifische Empfehlungen zur chirurgischen Therapie von Nierensteinen:
| Steinart und Größe | Therapie für Erwachsene (ab 16 Jahren) | Therapie für Kinder und Jugendliche (unter 16 Jahren) |
|---|---|---|
| Nierenstein < 10 mm | SWL anbieten. URS erwägen bei Kontraindikationen, SWL-Versagen oder anatomischen Gründen. PCNL erwägen, wenn SWL/URS versagen. | URS oder SWL erwägen. PCNL erwägen, wenn URS/SWL versagen oder anatomisch günstiger. |
| Nierenstein 10 bis 20 mm | URS oder SWL erwägen. PCNL erwägen, wenn URS/SWL versagen. | URS, SWL oder PCNL erwägen. |
| Nierenstein > 20 mm (inkl. Ausgusssteine) | PCNL anbieten. URS erwägen, wenn PCNL nicht möglich ist. | URS, SWL oder PCNL erwägen. |
Für Harnleitersteine gelten folgende chirurgische Empfehlungen:
| Steinart und Größe | Therapie für Erwachsene (ab 16 Jahren) | Therapie für Kinder und Jugendliche (unter 16 Jahren) |
|---|---|---|
| Harnleiterstein < 10 mm | SWL anbieten. URS erwägen bei Kontraindikationen, SWL-Versagen, fehlender Zielbarkeit oder wenn Steinfreiheit in 4 Wochen nicht erreichbar. | URS oder SWL erwägen. |
| Harnleiterstein 10 bis 20 mm | URS anbieten. SWL erwägen, wenn lokale Gegebenheiten Steinfreiheit in 4 Wochen erlauben. PCNL für impaktierte proximale Steine bei URS-Versagen. | URS oder SWL erwägen. |
Stenting
Die Leitlinie empfiehlt, Erwachsenen vor einer SWL bei Harnleiter- oder Nierensteinen kein Stenting anzubieten. Bei Kindern mit Nierenausgusssteinen kann ein Stenting vor der SWL erwogen werden.
Nach einer Ureteroskopie (URS) wegen Harnleitersteinen unter 20 mm sollte Erwachsenen nicht routinemäßig ein Stent eingesetzt werden.
Stoffwechseldiagnostik und Rezidivprophylaxe
Bei Erwachsenen mit Nieren- oder Harnleitersteinen sollte eine Steinanalyse erwogen und das Serumkalzium gemessen werden. Kinder und Jugendliche sollten zur metabolischen Abklärung an spezialisierte pädiatrische Nephrologen oder Urologen überwiesen werden.
Zur Vorbeugung von Rezidiven empfiehlt die Leitlinie folgende Maßnahmen:
-
Hohe Flüssigkeitszufuhr (Erwachsene 2,5 bis 3 Liter/Tag, Kinder 1 bis 2 Liter/Tag) mit Zugabe von frischem Zitronensaft.
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Verzicht auf kohlensäurehaltige Getränke.
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Begrenzung der täglichen Salzzufuhr (Erwachsene max. 6 g, Kinder 2 bis 6 g).
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Beibehaltung einer normalen Kalziumzufuhr (keine Restriktion).
-
Bei rezidivierenden Kalziumoxalatsteinen kann Kaliumcitrat erwogen werden.
-
Thiazide können bei Erwachsenen mit Kalziumoxalatsteinen und Hyperkalziurie nach vorheriger Salzrestriktion erwogen werden.
💡Praxis-Tipp
Ein häufiger Fehler im klinischen Alltag ist der Einsatz von Spasmolytika bei Nierenkoliken. Die Leitlinie rät ausdrücklich von Spasmolytika ab und empfiehlt stattdessen NSAR als Erstlinientherapie zur Schmerzkontrolle. Zudem wird betont, dass nach einer unkomplizierten Ureteroskopie bei Steinen unter 20 mm auf eine routinemäßige Stenteinlage verzichtet werden sollte.
Häufig gestellte Fragen
Laut Leitlinie wird bei Erwachsenen eine dringliche Low-Dose-CT ohne Kontrastmittel innerhalb von 24 Stunden empfohlen. Bei Schwangeren sowie Kindern und Jugendlichen sollte primär eine Ultraschalluntersuchung erfolgen.
Die Leitlinie empfiehlt nicht-steroidale Antirheumatika (NSAR) als Erstlinientherapie. Bei Kontraindikationen oder unzureichender Wirkung wird intravenöses Paracetamol empfohlen, während von Spasmolytika abgeraten wird.
Bei Erwachsenen mit Harnleitersteinen und Nierenkolik wird eine chirurgische Intervention innerhalb von 48 Stunden empfohlen, sofern die Schmerzen anhalten oder ein spontaner Steinabgang unwahrscheinlich ist.
Nein, die Leitlinie rät ausdrücklich davon ab, die Kalziumzufuhr einzuschränken. Es wird empfohlen, eine normale tägliche Kalziumaufnahme beizubehalten, um Rezidiven vorzubeugen.
Bei distalen Harnleitersteinen unter 10 mm kann laut Leitlinie eine medikamentöse Austreibungstherapie mit Alpha-Blockern erwogen werden. Dies gilt für Erwachsene sowie für Kinder und Jugendliche.
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Quelle: NG118: Renal replacement therapy and conservative management (NICE, 2024). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.
Verwandte Leitlinien
NICE Guideline on Renal and Ureteric Stones
StatPearls: Ureterolithiasis
StatPearls: Acute Renal Colic
StatPearls: Struvite and Triple Phosphate Renal Calculi
Cochrane Review: Extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL) versus percutaneous nephrolithotomy (PCNL) or retrograde intrarenal surgery (RIRS) for kidney stones
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