Malaria-Management: Priorisierung bei Ressourcenmangel

Hintergrund

Die WHO-Leitlinie (2024) bietet einen Rahmen zur Priorisierung von Malaria-Interventionen in ressourcenbeschränkten Ländern. Ziel ist es, trotz finanzieller Engpässe eine maximale Wirkung zu erzielen und die Sterblichkeit zu minimieren.

Die Priorisierung erfordert subnationale Anpassungen basierend auf epidemiologischen Daten und lokalen Gegebenheiten. Es wird betont, dass diese Entscheidungen auf den Prinzipien der primären Gesundheitsversorgung und der universellen Gesundheitsabdeckung beruhen.

Eine genaue Kenntnis der historischen und aktuellen Übertragungsintensität ist laut Leitlinie essenziell. Nur so lässt sich das Risiko eines Wiederauflebens der Krankheit bei der Rücknahme von Interventionen abschätzen.

Empfehlungen

Die Leitlinie formuliert folgende Kernempfehlungen zur Priorisierung:

Diagnostik und Fallmanagement

Das primäre Ziel ist die Vermeidung von malariabedingten Todesfällen. Die Leitlinie betont, dass der Zugang zu einer frühen Diagnose und einer wirksamen Behandlung für alle gewährleistet bleiben muss (oberste Priorität).

• Eine Einschränkung des Zugangs zu Diagnostik und Therapie ist bei finanziellen Engpässen keine Option.

• Die Ausweitung des Fallmanagements auf Gemeindeebene sollte in abgelegenen Gebieten priorisiert werden.

• Die Überwachung von Antimalaria-Medikamentenresistenzen und HRP2-Deletionen wird als essenziell für die Auswahl wirksamer Mittel eingestuft.

Vektorkontrolle

Als großflächige Interventionen werden WHO-präqualifizierte insektizidbehandelte Moskitonetze (ITNs) und die residuale Innenraumbesprühung (IRS) empfohlen. Eine gleichzeitige Anwendung beider Methoden wird nicht empfohlen.

• Bei ITNs liegt die Priorität auf dem Zugang für schwangere Frauen und Kinder unter 5 Jahren.

• In Gebieten mit sehr niedriger Übertragung (z. B. städtische Gebiete mit < 1 % Prävalenz) können ITN-Kampagnen bei Ressourcenmangel ausgesetzt werden, sofern keine Anopheles stephensi vorkommen.

• Bei Pyrethroid-Resistenzen sollten Pyrethroid-Chlorfenapyr-ITNs priorisiert werden, gefolgt von Pyrethroid-Piperonylbutoxid- oder Pyrethroid-Pyriproxyfen-ITNs.

• Eine Ausweitung von IRS sollte bei Ressourcenknappheit nicht in Betracht gezogen werden, da sie teurer als ITNs ist.

Chemoprävention und Impfungen

Die Leitlinie legt fest, dass die intermittierende präventive Behandlung für schwangere Frauen in der Schwangerenvorsorge priorisiert wird und nicht reduziert werden darf.

• Die saisonale Malaria-Chemoprävention (SMC) sollte nach Möglichkeit beibehalten werden.

• Bei zwingenden Kürzungen der SMC wird das Prinzip des "geringsten Schadens" empfohlen, indem Gebiete mit der historisch niedrigsten Inzidenz depriorisiert werden.

• Neue Chemopräventionsstrategien sollen nicht über Fallmanagement und Vektorkontrolle priorisiert werden.

• Die Malaria-Impfstoffe RTS,S/AS01 und R21-Matrix M werden für Kinder in Gebieten mit moderater bis hoher Übertragung empfohlen.

Klassifikation der Übertragungsintensität

Die Leitlinie definiert die Übertragungsniveaus wie folgt:

Übertragungsniveau	Inzidenz (Fälle pro 1000 Einwohner/Jahr)	Prävalenzrate (PR)
Hoch	> 450	Plasmodium falciparum PR > 35 %
Moderat	250–450	P. falciparum/P. vivax PR = 10–35 %
Niedrig	100–250	P. falciparum/P. vivax PR = 1–10 %
Sehr niedrig	< 100	P. falciparum/P. vivax PR > 0 und < 1 %

Kontraindikationen

Die Leitlinie formuliert folgende Warnhinweise und Einschränkungen:

• Eine gleichzeitige Anwendung von insektizidbehandelten Moskitonetzen (ITNs) und residualer Innenraumbesprühung (IRS) wird nicht empfohlen.

• Eine Einschränkung des Zugangs zu früher Diagnose und Behandlung sowie zur Chemoprävention für Schwangere ist unter keinen Umständen zulässig.

• Die Ausweitung der residualen Innenraumbesprühung (IRS) sollte bei Ressourcenknappheit vermieden werden.

Praxis-Tipp

Die Leitlinie warnt davor, bei Ressourcenknappheit grundlegende Maßnahmen wie die frühe Diagnostik, die Akutbehandlung oder die Chemoprävention für Schwangere einzuschränken. Es wird stattdessen empfohlen, bei zwingenden Einsparungen das Prinzip des "geringsten Schadens" anzuwenden, beispielsweise indem Moskitonetz-Kampagnen in städtischen Gebieten mit sehr niedriger Übertragungsrate depriorisiert werden.

Häufig gestellte Fragen

Welche Malaria-Interventionen haben bei Ressourcenmangel die höchste Priorität?

Laut Leitlinie haben die frühe Diagnose und die wirksame Behandlung aller Malariafälle die absolute Priorität. Auch die Chemoprävention für schwangere Frauen darf bei finanziellen Engpässen nicht eingeschränkt werden.

Sollen Moskitonetze und Innenraumbesprühung gleichzeitig eingesetzt werden?

Die WHO-Leitlinie empfiehlt keine gleichzeitige Anwendung von insektizidbehandelten Moskitonetzen (ITNs) und residualer Innenraumbesprühung (IRS). Die Wahl der Methode sollte auf lokalen Daten zur Insektizidresistenz und Kosteneffizienz basieren.

Welche Moskitonetze werden bei Pyrethroid-Resistenz empfohlen?

Es wird empfohlen, Pyrethroid-Chlorfenapyr-Netze zu priorisieren. Alternativ können gemäß Leitlinie Pyrethroid-Piperonylbutoxid- oder Pyrethroid-Pyriproxyfen-Netze eingesetzt werden, während reine Pyrethroid-Netze vermieden werden sollten.

Wie sollte bei der Kürzung der saisonalen Malaria-Chemoprävention (SMC) vorgegangen werden?

Wenn eine Reduzierung unumgänglich ist, empfiehlt die Leitlinie das Prinzip des "geringsten Schadens". Dabei werden Gebiete depriorisiert, die vor der Einführung der SMC die niedrigste Inzidenz aufwiesen.

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