Inotropika und Vasopressoren: Auswahl bei Schockformen
Hintergrund
Inotropika und Vasopressoren sind essenzielle pharmakologische Wirkstoffe zur Behandlung von Schockzuständen. Ein Schock ist durch eine verminderte Perfusion lebenswichtiger Organe gekennzeichnet, was zu Multiorganversagen und zum Tod führen kann.
Vasopressoren bewirken eine Vasokonstriktion und erhöhen dadurch den systemischen vaskulären Widerstand (SVR). Dies führt zu einem Anstieg des mittleren arteriellen Drucks (MAP) und einer verbesserten Organperfusion.
Inotropika steigern hingegen die kardiale Kontraktilität und verbessern das Herzzeitvolumen (CO). Die Auswahl der Medikamente richtet sich nach der zugrunde liegenden Schockform, zu denen der hypovolämische, distributive, kardiogene und obstruktive Schock zählen.
Empfehlungen
Die StatPearls-Leitlinie formuliert folgende Kernempfehlungen zum Einsatz von vasoaktiven Substanzen:
Distributiver Schock
Bei septischem Schock wird Norepinephrin als initialer Vasopressor empfohlen. Wenn der mittlere arterielle Druck (MAP) nach adäquater Flüssigkeitssubstitution nicht auf etwa 60 mmHg ansteigt, sollte die medikamentöse Therapie begonnen werden.
Als ergänzende Vasopressoren können laut Leitlinie Vasopressin oder Epinephrin zu Norepinephrin hinzugefügt werden.
Bei neurogenem Schock wird ebenfalls Norepinephrin als primärer Vasopressor empfohlen, um einen systolischen Blutdruck von über 90 mmHg oder einen MAP von 85 bis 90 mmHg aufrechtzuerhalten. Epinephrin kann als sekundärer Vasopressor ergänzt werden.
Kardiogener Schock
Das initiale Management besteht aus einer Flüssigkeitsgabe von 250 bis 500 ml. Bei anhaltender Hypotension wird der Einsatz von Inotropika oder Vasopressoren empfohlen, wobei ein MAP von 65 mmHg als sinnvolles Ziel gilt.
Norepinephrin wird gegenüber Dopamin bevorzugt, da es in Studien zu weniger dysrhythmischen Ereignissen führte.
Applikation und Monitoring
Es wird eine kontinuierliche intravenöse Infusion empfohlen, um eine sofortige Titration der Wirkung zu ermöglichen. Ein zentralvenöser Zugang gilt als Methode der Wahl für die Verabreichung.
Die Leitlinie empfiehlt eine engmaschige Überwachung durch:
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Kontinuierliche arterielle Blutdruckmessung via Katheter
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Kontinuierliches EKG-Monitoring zur Erkennung von Dysrhythmien
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Regelmäßige klinische Kontrollen auf periphere Ischämien und Extravasation
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Laborkontrollen der Organperfusion und spezifischer Parameter
Dosierung
Rezeptoraktivität und hämodynamische Effekte
| Medikament | Rezeptoraktivität | Hämodynamischer Effekt |
|---|---|---|
| Phenylephrin | Reiner Alpha-1-Agonist | Erhöht SVR, MAP und Blutdruck |
| Norepinephrin | Alpha-1 und Beta (Beta-1 > Beta-2) | Erhöht Blutdruck, MAP, SVR und CO |
| Epinephrin | Alpha-1 und Beta (vergleichbar) | Erhöht SVR, Herzfrequenz, CO und Blutdruck |
| Dobutamin | Beta-1 > Beta-2 > Alpha | Erhöht Kontraktilität und CO, minimaler Blutdruckeffekt |
| Vasopressin | V1- und V2-Rezeptoren | Erhöht Blutdruck und SVR, keine inotropen Effekte |
| Milrinon | Phosphodiesterase-Inhibitor | Erhöht CO, senkt Blutdruck (Vasodilatation) |
Dosisabhängige Wirkung von Dopamin
| Dosierung | Rezeptoraktivität | Klinischer Effekt |
|---|---|---|
| Niedrige Dosis | Dopaminerg | Vasodilatation der Nierenarterien |
| 5 bis 15 µg/kg/min | Alpha- und Beta-Aktivierung | Erhöht renale Durchblutung, Herzfrequenz, Kontraktilität und CO |
| > 15 µg/kg/min | Primär Alpha-Stimulation | Vasokonstriktion |
Kontraindikationen
Laut Leitlinie bestehen folgende Kontraindikationen und Warnhinweise:
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Adrenerge Wirkstoffe sind bei gleichzeitiger Gabe von halogenierten Kohlenwasserstoffen (z.B. Halothan) während einer Allgemeinanästhesie kontraindiziert.
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Dopamin wird aufgrund erhöhter Mortalität und Dysrhythmien nicht als Erstlinien-Vasopressor bei septischem Schock empfohlen.
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Adrenerge Vasopressoren sollten bei unkorrigierten Tachyarrhythmien oder Phäochromozytom vermieden werden.
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Dobutamin ist bei idiopathischer hypertropher Subaortenstenose kontraindiziert.
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Bei Personen, die Monoaminoxidase-Hemmer (MAOI) einnehmen, ist der Metabolismus adrenerger Vasopressoren verringert, weshalb niedrigere Dosen erforderlich sind.
💡Praxis-Tipp
Die Leitlinie warnt ausdrücklich vor dem Einsatz von Phenylephrin bei neurogenem Schock. Aufgrund der fehlenden sympathischen Innervation kann die reine Alpha-Stimulation zu einer ungebremsten Vagusaktivität und damit zu einer schweren Reflexbradykardie führen. Zudem wird betont, dass Dopamin bei septischem Schock nicht mehr als Mittel der ersten Wahl gilt, da es im Vergleich zu Norepinephrin mit einer höheren Rate an Arrhythmien assoziiert ist.
Häufig gestellte Fragen
Die Leitlinie empfiehlt Norepinephrin als initialen Vasopressor. Bei Bedarf können Vasopressin oder Epinephrin ergänzt werden.
Es wird ein mittlerer arterieller Druck (MAP) von 60 bis 65 mmHg empfohlen, um eine ausreichende Organperfusion zu gewährleisten. Bei neurogenem Schock liegt das Ziel für die ersten 7 Tage bei 85 bis 90 mmHg.
Dobutamin steigert primär die kardiale Kontraktilität und das Herzzeitvolumen. Auf den Blutdruck hat es laut Leitlinie nur minimale Auswirkungen.
Milrinon kann zu einem Abfall des Blutdrucks durch Vasodilatation führen. Zudem wird auf mögliche Leberwerterhöhungen, Thrombozytopenie und eine erhöhte Mortalität bei Langzeitanwendung hingewiesen.
Die Leitlinie benennt den zentralvenösen Zugang als Methode der Wahl für vasoaktive Medikamente. Periphere Zugänge sind nur für den kurzzeitigen Einsatz geeignet, da das Risiko von Gewebenekrosen bei Extravasation besteht.
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Quelle: StatPearls: Inotropes and Vasopressors (StatPearls, 2026). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.
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