Intraabdominelle Infektionen: Leitlinie (IDSA)
📋Auf einen Blick
- •Bei Erwachsenen ohne sofortige Laparotomie-Indikation ist das CT die Bildgebung der Wahl.
- •Eine rasche intravenöse Volumensubstitution und eine adäquate Fokussanierung (Source Control) sind essenziell.
- •Blutkulturen sind bei ambulant erworbenen intraabdominellen Infektionen routinemäßig nicht erforderlich.
- •Die empirische Antibiotikatherapie richtet sich nach Schweregrad und Ursprung (ambulant vs. nosokomial).
- •Die reguläre Dauer der antimikrobiellen Therapie nach erfolgreicher Fokussanierung beträgt 4 bis 7 Tage.
Hintergrund
Komplizierte intraabdominelle Infektionen (IAI) breiten sich über das Ursprungsorgan hinaus in den Peritonealraum aus und gehen mit Abszessbildung oder Peritonitis einher. Die adäquate Behandlung erfordert eine Kombination aus hämodynamischer Stabilisierung, rascher Fokussanierung (Source Control) und gezielter antimikrobieller Therapie.
Initiale Diagnostik und Volumentherapie
Die Basis der Diagnostik bilden Anamnese, körperliche Untersuchung und Labor.
- Bei Erwachsenen, die nicht sofort laparotomiert werden, ist das CT die Bildgebung der Wahl (A-II).
- Bei Verdacht auf Appendizitis bei Kindern oder Schwangeren ist der Ultraschall zu bevorzugen (B-III).
- Eine rasche intravenöse Volumensubstitution zur Wiederherstellung des intravasalen Volumens ist essenziell (A-II). Bei septischem Schock muss diese sofort bei Feststellung der Hypotonie beginnen.
Source Control (Fokussanierung)
Eine angemessene Fokussanierung zur Drainage infizierter Herde und zur Kontrolle der peritonealen Kontamination wird für fast alle Patienten empfohlen (B-II).
| Klinische Situation | Empfohlene Maßnahme | Bemerkung |
|---|---|---|
| Diffuse Peritonitis | Notfallmäßige chirurgische Intervention | So schnell wie möglich, parallel zur Reanimation (B-II) |
| Gut lokalisierte Abszesse | Perkutane Drainage | Bevorzugt gegenüber chirurgischer Drainage, falls technisch machbar (B-II) |
| Hämodynamisch stabil, kein Organversagen | Dringliche Intervention | Kann unter Antibiotikatherapie und Monitoring um bis zu 24h verzögert werden (B-II) |
| Periappendizitärer Phlegmon | Konservativer Versuch | Antibiotikatherapie ohne sofortige OP bei engmaschiger Kontrolle möglich (B-II) |
Mikrobiologische Diagnostik
- Blutkulturen bieten bei ambulant erworbenen IAI keinen klinischen Mehrwert und werden nicht routinemäßig empfohlen (B-III).
- Routinekulturen (aerob/anaerob) aus dem Infektionsfokus sind bei leichten/mittelschweren ambulanten Infektionen optional (B-II).
- Bei Hochrisikopatienten und nosokomialen Infektionen müssen Kulturen zwingend entnommen werden (A-II).
Kalkulierte Antibiotikatherapie
Die Therapie sollte beginnen, sobald die Diagnose wahrscheinlich ist. Bei septischem Schock so schnell wie möglich (A-III), ansonsten noch in der Notaufnahme (B-III).
Ambulant erworbene Infektionen (Erwachsene)
| Schweregrad | Monotherapie | Kombinationstherapie (jeweils + Metronidazol) | Nicht empfohlen |
|---|---|---|---|
| Leicht bis mittelschwer | Ertapenem, Cefoxitin, Moxifloxacin, Tigecyclin, Ticarcillin-Clavulansäure | Cefazolin, Cefuroxim, Ceftriaxon, Cefotaxim, Ciprofloxacin, Levofloxacin | Ampicillin-Sulbactam, Cefotetan, Clindamycin, Aminoglykoside |
| Hochrisiko (APACHE II >15) | Meropenem, Imipenem-Cilastatin, Doripenem, Piperacillin-Tazobactam | Ceftazidim, Cefepim, Ciprofloxacin, Levofloxacin | Routine-Einsatz von Aminoglykosiden |
Hinweis: Bei Hochrisikopatienten wird eine empirische Abdeckung von Enterokokken empfohlen (B-II).
Nosokomiale (Health Care-Associated) Infektionen
Die empirische Therapie muss sich nach den lokalen Resistenzdaten richten (A-II). Oft sind Multidrug-Regime erforderlich.
- MRSA-Abdeckung: Vancomycin wird empfohlen, wenn der Patient kolonisiert ist oder ein hohes Risiko aufweist (A-III).
- Antimykotische Therapie: Empfohlen bei Nachweis von Candida aus intraabdominellen Kulturen (B-II). Fluconazol bei C. albicans, Echinocandine bei resistenten Stämmen oder kritisch Kranken.
- Enterokokken-Abdeckung: Empfohlen bei nosokomialen Infektionen, besonders nach vorheriger Cephalosporin-Gabe oder bei Immunsuppression (B-II).
Therapiedauer
Die antimikrobielle Therapie einer etablierten Infektion sollte auf 4 bis 7 Tage beschränkt werden, sofern eine adäquate Fokussanierung erreicht wurde (B-III). Längere Therapien zeigen keinen verbesserten Outcome.
- Bei akuter Appendizitis ohne Perforation/Abszess reicht eine prophylaktische Gabe für <24 Stunden (A-I).
- Bei traumatischen Darmverletzungen, die innerhalb von 12 Stunden operiert werden, genügen 24 Stunden Therapie (A-I).
💡Praxis-Tipp
Verzichten Sie bei leichten bis mittelschweren ambulant erworbenen Infektionen auf Ampicillin-Sulbactam, Cefotetan und Clindamycin aufgrund der zunehmenden Resistenzraten, insbesondere bei E. coli und B. fragilis.