EVAR: Perkutaner Zugang vs. offene Femoralis-Freilegung
Hintergrund
Ein Bauchaortenaneurysma (BAA) ist eine potenziell lebensbedrohliche Erweiterung der abdominellen Aorta. Um eine Ruptur zu verhindern, wird häufig eine endovaskuläre Aortenreparatur (EVAR) als elektiver Eingriff durchgeführt.
Traditionell erfolgt der Zugang für die EVAR über eine chirurgische Freilegung der Arteria femoralis in der Leiste (Cut-down-Verfahren). Als minimalinvasive Alternative hat sich der vollständig perkutane Zugang etabliert.
Bei der perkutanen Technik wird die Arterie lediglich punktiert und am Ende des Eingriffs mit einem nahtvermittelten Verschlusssystem versorgt. Es wird angenommen, dass dies Wundkomplikationen reduzieren und die Genesung beschleunigen könnte.
Empfehlungen
Der aktuelle Cochrane Review (2023) bewertet die Evidenz zum Vergleich beider Zugangswege. Es ergeben sich folgende zentrale Erkenntnisse:
Klinische Endpunkte und Komplikationen
Laut Meta-Analyse zeigt sich kein eindeutiger Unterschied zwischen dem perkutanen Zugang und der chirurgischen Freilegung hinsichtlich der meisten klinischen Endpunkte. Dies betrifft insbesondere die kurzfristige Mortalität sowie die Rate an Wundinfektionen (moderate Evidenz).
Auch bei weiteren Komplikationen liefert die Evidenz keine Belege für die Überlegenheit eines Verfahrens. Es wird kein signifikanter Unterschied bei folgenden Parametern festgestellt:
-
Schwerwiegende Komplikationen innerhalb von 30 Tagen
-
Blutungskomplikationen und Hämatombildung
-
Mittel- bis langfristige Komplikationen nach sechs Monaten
-
Versagen des Aneurysma-Ausschlusses (Endoleaks)
Operationsdauer und Klinikaufenthalt
Der Review zeigt, dass der perkutane Zugang die Operationszeit leicht verkürzen kann. Im Durchschnitt dauerte der Eingriff in der perkutanen Gruppe etwa 21 Minuten kürzer als bei der offenen Freilegung (niedrige Evidenz).
Hinsichtlich der Aufenthaltsdauer auf der Intensivstation oder der gesamten Krankenhausverweildauer konnte kein klarer Unterschied zwischen den beiden Gruppen ermittelt werden.
Vergleich der Zugangswege
| Endpunkt | Perkutaner Zugang | Chirurgische Freilegung | Evidenzgrad |
|---|---|---|---|
| Operationsdauer | Verkürzt (ca. -21 Min.) | Standard | Niedrig |
| Wundinfektionen | Kein Unterschied | Kein Unterschied | Moderat |
| Blutungskomplikationen | Kein Unterschied | Kein Unterschied | Moderat |
| Kurzfristige Mortalität | Kein Unterschied | Kein Unterschied | Niedrig |
Kontraindikationen
Der Cochrane Review weist darauf hin, dass der perkutane Zugang nicht für alle Personen gleichermaßen geeignet ist. Bei bestimmten anatomischen oder klinischen Voraussetzungen kann das Risiko für Zugangsprobleme oder ein Versagen des Verschlusssystems erhöht sein.
Folgende Faktoren können den Einsatz der perkutanen Technik erschweren:
-
Ausgeprägte Verkalkung (Kalzifizierung) der Arteria femoralis
-
Vorhandene Narben in der Leistenregion oder frühere Leisteneingriffe
-
Morbide Adipositas
-
Sehr kleine oder stark geschlängelte (tortuöse) Beckenarterien
💡Praxis-Tipp
Obwohl der perkutane Zugang die Operationszeit leicht verkürzen kann, zeigt die Evidenz keine signifikante Reduktion von Wundinfektionen oder Blutungen im Vergleich zur offenen Freilegung. Der Review betont, dass eine sorgfältige Patientenselektion entscheidend für den Erfolg des perkutanen Verfahrens ist. Bei stark verkalkten Gefäßen oder Leistennarben wird in der Literatur häufig die chirurgische Freilegung als sicherere Alternative beschrieben.
Häufig gestellte Fragen
Laut Cochrane Review gibt es keinen klaren Unterschied in der Sicherheit zwischen beiden Verfahren. Weder bei der kurzfristigen Mortalität noch bei schwerwiegenden Komplikationen oder Wundinfektionen konnte eine Überlegenheit der perkutanen Technik nachgewiesen werden.
Die Meta-Analyse zeigt, dass der perkutane Zugang die Operationszeit im Durchschnitt um etwa 21 Minuten verkürzt. Die Evidenz für diesen Endpunkt wird jedoch als niedrig eingestuft.
Entgegen der häufigen Annahme konnte der Review keinen signifikanten Unterschied bei den Wundinfektionsraten feststellen. Beide Zugangswege weisen in den untersuchten Studien eine vergleichbare Rate an lokalen Infektionen auf.
Die Studienauswahl zeigt, dass Personen mit starker Gefäßverkalkung, Leistennarben oder morbider Adipositas häufig von der perkutanen Technik ausgeschlossen werden. In diesen Fällen wird das Risiko für ein Versagen des Verschlusssystems als erhöht beschrieben.
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Quelle: Cochrane Review: Totally percutaneous versus surgical cut-down femoral artery access for elective bifurcated abdominal endovascular aneurysm repair (Cochrane, 2023). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.
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