Erenumab: Migräneprophylaxe, Indikation und Wirksamkeit

Hintergrund

Der IQWiG-Bericht A18-71 bewertet den Zusatznutzen von Erenumab zur Migräneprophylaxe bei erwachsenen Personen mit mindestens vier Migränetagen pro Monat. Die Bewertung erfolgt im Vergleich zu vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) festgelegten zweckmäßigen Vergleichstherapien.

Das Dokument unterteilt die Zielpopulation in drei Fragestellungen, abhängig von der Anzahl und Art der erfolglosen Vortherapien. Für die ersten beiden Fragestellungen, welche unbehandelte Personen sowie das Versagen spezifischer erster und zweiter Wirkstoffklassen umfassen, wurden keine Daten vorgelegt.

Für die dritte Fragestellung, bei der medikamentöse Optionen ausgeschöpft sind und nur noch Best Supportive Care (BSC) infrage kommt, stützt sich die Bewertung auf die randomisierte, kontrollierte Studie LIBERTY. Diese vergleicht Erenumab plus BSC mit Placebo plus BSC über einen Zeitraum von 12 Wochen.

Empfehlungen

Der Bericht formuliert folgende Ergebnisse zum Zusatznutzen basierend auf den vorgelegten Daten:

Fragestellungen 1 und 2

Für Personen, für die eine Therapie mit Metoprolol, Propranolol, Flunarizin, Topiramat oder Amitriptylin infrage kommt (Fragestellung 1), ist ein Zusatznutzen nicht belegt. Es wurden keine Daten zur Bewertung vorgelegt.

Ebenso ist ein Zusatznutzen für Personen nicht belegt, für die eine Therapie mit Valproinsäure oder Clostridium botulinum Toxin Typ A infrage kommt (Fragestellung 2). Auch hier fehlen entsprechende Studiendaten.

Fragestellung 3: Best Supportive Care (BSC)

Für Erwachsene mit mindestens vier Migränetagen pro Monat, für die nur noch BSC infrage kommt, ergibt sich laut Bewertung ein Hinweis auf einen beträchtlichen Zusatznutzen. Dieses Ergebnis basiert auf der Studie LIBERTY.

Die positiven Effekte in der Endpunktkategorie Morbidität umfassen:

• Eine Reduktion der Migränetage pro Monat um mindestens 50 % (Anhaltspunkt für einen Zusatznutzen).

• Eine Verbesserung der allgemeinen Beeinträchtigung durch Kopfschmerz, gemessen mit dem HIT-6-Score um mindestens 5 Punkte (Hinweis auf einen beträchtlichen Zusatznutzen).

• Eine Verringerung der Aktivitätsbeeinträchtigung, gemessen mit dem WPAI-Headache (Anhaltspunkt für einen Zusatznutzen, Ausmaß nicht quantifizierbar).

Nebenwirkungen und Mortalität

Hinsichtlich der Gesamtmortalität traten in der Studie keine Todesfälle auf. Bei den schwerwiegenden unerwünschten Ereignissen (SUE) und Studienabbrüchen wegen unerwünschter Ereignisse zeigte sich kein statistisch signifikanter Unterschied zwischen Erenumab und Placebo. Ein höherer oder geringerer Schaden ist für diese Endpunkte somit nicht belegt.

Dosierung

Die Fachinformation und der Bewertungsbericht nennen folgende Dosierungen für die subkutane Anwendung:

Wirkstoff	Empfohlene Dosis	Alternative Dosis	Applikationsintervall
Erenumab	70 mg	140 mg (bei unzureichendem Ansprechen oder nach ärztlicher Einschätzung)	Alle 4 Wochen

In der eingeschlossenen Studie LIBERTY wurde ausschließlich die Dosis von 140 mg (verabreicht als zwei subkutane Injektionen zu je 70 mg) untersucht. Laut Paul-Ehrlich-Institut ist dieser Einsatz von der Zulassung umfasst.

Kontraindikationen

Der Bericht verweist auf folgende Warnhinweise und Einschränkungen gemäß Fachinformation:

• Latexallergie: Die abnehmbare Kappe der Fertigspritze beziehungsweise des Fertigpens enthält getrockneten Naturkautschuklatex, der bei entsprechender Empfindlichkeit allergische Reaktionen auslösen kann.

• Schwangerschaft: Aus Vorsichtsgründen soll eine Anwendung während der Schwangerschaft vermieden werden.

• Stillzeit: Ein Risiko für das gestillte Kind während der ersten Tage nach der Geburt kann nicht ausgeschlossen werden, da humane IgGs in die Muttermilch übergehen.

• Herz-Kreislauf-Erkrankungen: Personen mit bestimmten schweren Herz-Kreislauf-Erkrankungen waren von den klinischen Studien ausgeschlossen, weshalb für diese Gruppe keine Sicherheitsdaten vorliegen.

Praxis-Tipp

Ein wesentlicher Aspekt der Nutzenbewertung ist die strenge Definition der Vortherapien. Ein belegter Zusatznutzen für Erenumab wird vom IQWiG nur für jene Gruppe gesehen, bei der alle etablierten medikamentösen Prophylaxen (wie Betablocker, Topiramat, Amitriptylin sowie Valproinsäure oder Botulinumtoxin) versagt haben oder kontraindiziert sind. Für Therapie-naive Personen oder bei weniger streng ausgeschöpften Vortherapien gilt der Zusatznutzen mangels vorgelegter Daten formal als nicht belegt.

Häufig gestellte Fragen

Wie hoch ist der Zusatznutzen von Erenumab bei Migräne?

Laut IQWiG-Bewertung gibt es einen Hinweis auf einen beträchtlichen Zusatznutzen, jedoch nur für eine spezifische Gruppe. Dies betrifft Personen, für die nach Versagen mehrerer Vortherapien nur noch Best Supportive Care infrage kommt.

Welche Vortherapien müssen vor der Gabe von Erenumab versagt haben?

Die Bewertung unterscheidet verschiedene Stufen der Vortherapie. Bevor ein Zusatznutzen belegt ist, müssen in der Regel Therapien mit Betablockern, Flunarizin, Topiramat, Amitriptylin sowie Valproinsäure oder Botulinumtoxin erfolglos geblieben oder kontraindiziert sein.

Welche Dosis von Erenumab wurde in der Zulassungsstudie untersucht?

In der für die Bewertung relevanten Studie LIBERTY wurde Erenumab in einer Dosierung von 140 mg alle vier Wochen subkutan verabreicht. Die Standardempfehlung der Fachinformation liegt bei 70 mg, wobei manche Personen von 140 mg profitieren können.

Wie wirkt sich Erenumab auf die Migränetage aus?

In der untersuchten Studienpopulation zeigte sich ein statistisch signifikanter Vorteil für Erenumab gegenüber Placebo. Der Anteil der Personen, bei denen sich die monatlichen Migränetage um mindestens 50 Prozent reduzierten, war unter der Verum-Therapie signifikant höher.

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