Divertikulitis & Divertikulose: Diagnostik und Therapie
Hintergrund
Die Divertikulose ist eine häufige, meist asymptomatische Erkrankung des Verdauungstrakts, die durch Ausstülpungen der Dickdarmwand gekennzeichnet ist. Mit zunehmendem Alter steigt die Prävalenz deutlich an, wobei bis zu 65 Prozent der über 65-Jährigen betroffen sind.
Etwa 10 bis 15 Prozent der Personen mit Divertikulose entwickeln eine symptomatische Divertikelerkrankung oder eine akute Divertikulitis. Letztere kann mit schweren Komplikationen wie Perforationen, Abszessen, Blutungen oder Fistelbildungen einhergehen.
Die NICE-Leitlinie NG147 liefert strukturierte Vorgaben zur Differenzierung der verschiedenen Krankheitsstadien. Ein besonderer Fokus liegt auf der rationalen Antibiotikatherapie und der Indikationsstellung für chirurgische Eingriffe.
Empfehlungen
Die Leitlinie formuliert folgende Kernempfehlungen für das klinische Management:
Klinische und apparative Diagnostik
Bei Verdacht auf eine symptomatische Divertikelerkrankung wird auf intermittierende Schmerzen im linken unteren Quadranten geachtet. Die Leitlinie weist darauf hin, dass bei Personen asiatischer Herkunft die Schmerzen auch im rechten Unterbauch lokalisiert sein können.
Für die Diagnostik einer komplizierten akuten Divertikulitis im stationären Setting wird initial die Bestimmung von Blutbild, Harnstoff, Elektrolyten und CRP empfohlen.
Bei erhöhten Entzündungswerten sollte laut Leitlinie innerhalb von 24 Stunden nach Aufnahme ein Kontrastmittel-CT erfolgen. Ist dieses kontraindiziert, wird auf ein natives CT, MRT oder einen Ultraschall ausgewichen.
Konservative und medikamentöse Therapie
Für die unkomplizierte symptomatische Divertikelerkrankung wird keine routinemäßige Antibiotikagabe empfohlen. Zur Schmerzlinderung wird Paracetamol angeraten, während NSAR und Opioide wegen eines erhöhten Perforationsrisikos gemieden werden sollten.
Bei einer akuten Divertikulitis richtet sich die Therapie nach dem klinischen Zustand:
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Bei systemisch stabilen Personen wird eine Strategie ohne Antibiotika mit reiner Analgesie empfohlen.
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Bei systemisch kranken oder immunsupprimierten Personen ohne Komplikationen ist eine orale Antibiose indiziert.
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Bei Verdacht auf eine komplizierte akute Divertikulitis wird eine intravenöse Antibiose empfohlen.
Die Leitlinie betont, dass intravenöse Antibiotika innerhalb von 48 Stunden oder nach Vorliegen des CT-Befunds überprüft werden müssen. Wenn möglich, sollte eine Deeskalation auf eine orale Therapie erfolgen.
Chirurgische und interventionelle Therapie
Bei einem CT-gesicherten Divertikelabszess von über 3 cm Größe wird eine perkutane Drainage oder eine chirurgische Intervention empfohlen. Kleinere Abszesse können primär mit oralen Antibiotika behandelt werden.
Bei einer Divertikelperforation mit generalisierter Peritonitis stehen laut Leitlinie zwei Optionen zur Verfügung, die mit der betroffenen Person diskutiert werden sollen:
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Laparoskopische Lavage
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Resektionschirurgie
Liegt intraoperativ eine fäkale Peritonitis vor, wird zwingend ein Resektionsverfahren empfohlen. Bei einer Darmresektion sollte bis in den nachgiebigen, nicht entzündlich veränderten Darmabschnitt reseziert werden.
Rezidivprophylaxe
Zur Prävention einer rezidivierenden akuten Divertikulitis wird von der Gabe von Aminosalicylaten oder Antibiotika abgeraten. Stattdessen wird eine lebenslange ballaststoffreiche Ernährung in Kombination mit ausreichender Flüssigkeitszufuhr und körperlicher Bewegung empfohlen.
Dosierung
Die Leitlinie gibt folgende spezifische Dosierungsempfehlungen für die antibiotische Therapie bei Erwachsenen (ab 18 Jahren):
| Indikation | Antibiotikum (1. Wahl) | Dosierung | Dauer / Hinweise |
|---|---|---|---|
| Unkomplizierte akute Divertikulitis (oral) | Amoxicillin/Clavulansäure | 500/125 mg 3-mal täglich | 5 Tage |
| Unkomplizierte akute Divertikulitis (oral, Penicillinallergie) | Cefalexin + Metronidazol | Cefalexin: 500 mg 2- bis 3-mal täglich; Metronidazol: 400 mg 3-mal täglich | 5 Tage (Cefalexin bei schwerer Infektion bis 1-1,5 g 3- bis 4-mal täglich) |
| Unkomplizierte akute Divertikulitis (oral, Alternative) | Trimethoprim + Metronidazol | Trimethoprim: 200 mg 2-mal täglich; Metronidazol: 400 mg 3-mal täglich | 5 Tage |
| Komplizierte akute Divertikulitis (intravenös) | Amoxicillin/Clavulansäure | 1,2 g 3-mal täglich | Überprüfung nach 48h, ggf. Deeskalation auf oral |
| Komplizierte akute Divertikulitis (intravenös, Alternative) | Cefuroxim + Metronidazol | Cefuroxim: 750 mg 3- bis 4-mal täglich; Metronidazol: 500 mg 3-mal täglich | Bei schwerer Infektion Cefuroxim bis 1,5 g 3- bis 4-mal täglich |
| Komplizierte akute Divertikulitis (intravenös, Alternative) | Amoxicillin + Gentamicin + Metronidazol | Amoxicillin: 500 mg 3-mal täglich; Gentamicin: 5-7 mg/kg 1-mal täglich; Metronidazol: 500 mg 3-mal täglich | Gentamicin erfordert Spiegelkontrolle und Nierenfunktionsprüfung |
Kontraindikationen
Die Leitlinie benennt folgende spezifische Warnhinweise und Kontraindikationen:
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NSAR und Opioide: Diese Analgetika sollten bei Divertikelerkrankungen nach Möglichkeit vermieden werden, da sie das Risiko einer Divertikelperforation erhöhen können.
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Endoskopie bei akuter Divertikulitis: Wegen des erhöhten Perforationsrisikos wird von einer routinemäßigen Koloskopie oder Sigmoidoskopie in der akuten Entzündungsphase abgeraten.
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Fluorchinolone (z. B. Ciprofloxacin): Aufgrund des Risikos für potenziell irreversible Nebenwirkungen dürfen Fluorchinolone nur verschrieben werden, wenn andere empfohlene Antibiotika ungeeignet sind oder eine Penicillin-/Cephalosporin-Allergie vorliegt.
💡Praxis-Tipp
Ein häufiger Fehler im klinischen Alltag ist die unkritische Antibiotikagabe bei unkomplizierten Verläufen. Die Leitlinie betont, dass bei einer rein symptomatischen Divertikelerkrankung sowie bei einer akuten Divertikulitis in systemisch stabilem Zustand auf Antibiotika verzichtet werden sollte, um Resistenzen zu vermeiden und das Mikrobiom zu schonen.
Häufig gestellte Fragen
Laut Leitlinie wird bei Verdacht auf eine komplizierte akute Divertikulitis mit erhöhten Entzündungswerten ein Kontrastmittel-CT innerhalb von 24 Stunden nach Krankenhausaufnahme empfohlen. Dies dient der Bestätigung der Diagnose und der Therapieplanung.
Zur Schmerzlinderung wird primär Paracetamol empfohlen. Von NSAR und Opioiden wird aufgrund eines erhöhten Perforationsrisikos explizit abgeraten. Bei krampfartigen Beschwerden kann ein Spasmolytikum erwogen werden.
Sofern eine antibiotische Therapie bei systemisch kranken Personen indiziert ist, empfiehlt die Leitlinie eine Behandlungsdauer von 5 Tagen. Bei intravenöser Gabe sollte bereits nach 48 Stunden eine Überprüfung und mögliche Deeskalation auf eine orale Therapie erfolgen.
Die Leitlinie empfiehlt eine perkutane Drainage oder eine chirurgische Intervention bei Abszessen, die größer als 3 cm sind. Kleinere Abszesse können in der Regel konservativ mit Antibiotika behandelt werden.
Ja, die Leitlinie stellt klar, dass bei einer asymptomatischen Divertikulose keine Notwendigkeit besteht, auf Kerne, Nüsse, Popcorn oder Obstschalen zu verzichten. Es wird generell eine ballaststoffreiche Ernährung empfohlen.
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Quelle: NG147: Diverticular disease: diagnosis and management (NICE). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.
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