Therapie der medikamentenresistenten Tuberkulose: DGP-Leitlinie
Hintergrund
Die S2k-Leitlinie der DGP (Stand November 2025) aktualisiert die Empfehlungen zur Therapie der medikamentenresistenten Tuberkulose (DR-TB) basierend auf den neuen Vorgaben der Weltgesundheitsorganisation (WHO). Die DR-TB umfasst verschiedene Resistenzmuster von Mycobacterium tuberculosis, die eine spezifisch angepasste Behandlung erfordern.
In Deutschland sind multiresistente Tuberkulosen (MDR-TB) insgesamt selten, betreffen jedoch häufig Menschen mit Migrationsgeschichte aus Hochinzidenzregionen. Durch Fluchtbewegungen, insbesondere aus der Ukraine, ist in den letzten Jahren ein deutlicher Anstieg der Fallzahlen zu verzeichnen.
Eine qualitätsgesicherte Diagnostik, eine lückenlose Medikamentenversorgung und eine intensive sozialmedizinische Begleitung werden als essenziell für den Therapieerfolg angesehen. Therapieabbrüche bergen laut Leitlinie das hohe Risiko einer weiteren Resistenzentwicklung und müssen vermieden werden.
Empfehlungen
Die Leitlinie formuliert folgende Kernempfehlungen zur Klassifikation und Therapie:
Klassifikation der Resistenzen
Die Leitlinie definiert die Resistenzmuster wie folgt:
| Klassifikation | Definition |
|---|---|
| HR-TB | Isoniazid-resistente Tuberkulose |
| RR-TB | Rifampicin-resistente Tuberkulose (gilt in der Praxis als Surrogat für MDR-TB) |
| MDR-TB | Multiresistente Tuberkulose (Resistenz gegen Rifampicin und Isoniazid) |
| prä-XDR-TB | MDR/RR-TB mit zusätzlicher Resistenz gegen Fluorchinolone |
| XDR-TB | MDR/RR-TB mit zusätzlicher Resistenz gegen Fluorchinolone und Bedaquilin und/oder Linezolid |
Therapie der Isoniazid-monoresistenten Tuberkulose
Für die HR-TB wird eine Therapie über den gesamten Zeitraum von mindestens 6 Monaten empfohlen.
- Standardtherapie (6RLfxZE): Rifampicin, Ethambutol, Pyrazinamid und Levofloxacin
Therapie der MDR/RR-TB (ohne Fluorchinolon-Resistenz)
Die Leitlinie empfiehlt bevorzugt zwei sechsmonatige, rein orale Kurzzeitregime:
-
Option 1 (6BPaLM): Bedaquilin, Pretomanid, Linezolid und Moxifloxacin. Nicht empfohlen für Kinder unter 14 Jahren, Schwangere oder Stillende.
-
Option 2 (6BDLLfx): Bedaquilin, Delamanid, Linezolid und Levofloxacin. Auch für Kinder unter 14 Jahren, Schwangere und Stillende empfohlen.
Bei unklarer Fluorchinolon-Empfindlichkeit sollte gemäß Leitlinie bei Option 2 initial Clofazimin ergänzt werden.
Therapie der prä-XDR-TB
Bei Vorliegen einer Fluorchinolon-Resistenz (ohne Resistenz gegen Bedaquilin/Linezolid) werden folgende sechsmonatige Regime empfohlen:
-
Option 1 (6BPaL): Bedaquilin, Pretomanid und Linezolid. Nicht für Kinder unter 14 Jahren, Schwangere oder Stillende.
-
Option 2 (6BDLC): Bedaquilin, Delamanid, Linezolid und Clofazimin. Auch für Kinder unter 14 Jahren, Schwangere und Stillende geeignet.
Individualisierte Langzeittherapie
Eine individualisierte Therapie über mindestens 18 Monate mit mindestens vier wirksamen Substanzen wird in folgenden Fällen empfohlen:
-
Resistenz gegen Bedaquilin und/oder Linezolid (XDR-TB)
-
Unverträglichkeit der Kurzzeitregime
-
Nicht kontrollierbare Medikamenteninteraktionen
-
Vorbehandlung mit einem Medikament der Kurzzeittherapie über mehr als einen Monat
Bei schwerer oder ausgedehnter Erkrankung sowie Immunsuppression sollte laut Leitlinie eine Verlängerung der Kurzzeitregime auf 9 Monate oder ein Wechsel auf die 18-monatige Langzeittherapie erwogen werden.
Isolierung und Entlassung
Die Leitlinie fordert für die Entisolierung bei MDR/RR-TB idealerweise mindestens eine negative Sputumkultur (nach 6 Wochen Inkubation).
Zusätzlich müssen folgende Voraussetzungen für eine Entlassung erfüllt sein:
-
Etablierte und gut verträgliche medikamentöse Therapie
-
Gewährleistete Therapieadhärenz im ambulanten Bereich
-
Deutliche klinische Besserung (z. B. Gewichtszunahme, Rückgang von Fieber)
Dosierung
Die Leitlinie gibt folgende Dosierungsempfehlungen für Erwachsene in der Therapie der medikamentenresistenten Tuberkulose an:
| Medikament | Dosis bei 45–65 kg | Dosis bei > 65 kg | Wichtige Nebenwirkungen |
|---|---|---|---|
| Bedaquilin | 400 mg tgl. für die ersten 14 Tage, danach 200 mg Mo/Mi/Fr ODER 200 mg tgl. für die ersten 8 Wochen, danach 100 mg tgl. | 400 mg tgl. für die ersten 14 Tage, danach 200 mg Mo/Mi/Fr ODER 200 mg tgl. für die ersten 8 Wochen, danach 100 mg tgl. | QTc-Zeit-Verlängerung |
| Clofazimin | 100 mg tgl. | 100 mg tgl. | QTc-Zeit-Verlängerung, reversible Bronze-Verfärbung der Haut |
| Delamanid | Keine Angabe im Quelltext | Keine Angabe im Quelltext | Übelkeit, Erbrechen, Kopfschmerzen, Schlafstörungen, QTc-Zeit-Verlängerung |
| Ethambutol | 1200 mg tgl. | 1600 mg tgl. | N.-opticus-Neuritis |
| Levofloxacin | 1000 mg tgl. | 1000 mg tgl. | QTc-Zeit-Verlängerung, Myopathien, Tendinitiden |
| Linezolid | 600 mg tgl. (Reduktion auf 300 mg tgl. nach 16 Wochen möglich) | 600 mg tgl. (Reduktion auf 300 mg tgl. nach 16 Wochen möglich) | Polyneuropathie, Anämie, Thrombozytopenie |
| Moxifloxacin | 400 mg tgl. | 400 mg tgl. | QTc-Zeit-Verlängerung, Myopathien, Tendinitiden |
| Pretomanid | Keine Angabe im Quelltext | Keine Angabe im Quelltext | Hepatitis |
| Pyrazinamid | 1600 mg tgl. | 2000 mg tgl. | Hepatitis, Hyperurikämie, Gichtanfall |
| Rifampicin | 750 mg tgl. | 750 mg tgl. | Hepatitis |
Kontraindikationen
Die Leitlinie nennt folgende Einschränkungen und Warnhinweise für spezifische Personengruppen:
-
Pretomanid-haltige Regime (BPaLM, BPaL): Es wird von einem Einsatz bei Kindern unter 14 Jahren, Schwangeren und stillenden Müttern abgeraten, da unzureichende Daten zur Sicherheit und Verträglichkeit vorliegen.
-
Pyrazinamid und Ethambutol: Die Leitlinie weist darauf hin, dass im deutschsprachigen Raum die meisten Stämme von M. tuberculosis bei MDR/RR-TB, prä-XDR-TB und XDR-TB Resistenzen gegen diese Substanzen aufweisen.
-
Clofazimin bei Kindern: Da bei Kindern höhere Wirkstoffkonzentrationen im Blut gefunden wurden, wird ein sorgfältiges therapeutisches Drug-Monitoring sowie ein EKG-Monitoring empfohlen.
💡Praxis-Tipp
Die Leitlinie betont, dass bei schwerer oder ausgedehnter Erkrankung (z. B. mit Kavernen) sowie bei ausgeprägter Immunsuppression eine Verlängerung der sechsmonatigen Kurzzeittherapie auf neun Monate oder ein Wechsel auf eine 18-monatige Langzeittherapie erwogen werden sollte. Zudem wird darauf hingewiesen, dass eine Entisolierung idealerweise erst nach mindestens einer negativen Sputumkultur (nach sechs Wochen Inkubation) erfolgen sollte.
Häufig gestellte Fragen
Laut Leitlinie werden für die MDR/RR-TB bevorzugt sechsmonatige, rein orale Kurzzeitregime (wie BPaLM oder BDLLfx) empfohlen. Bei schwerer Erkrankung oder Immunsuppression kann eine Verlängerung auf 9 bis 18 Monate notwendig sein.
Die Leitlinie empfiehlt bei prä-XDR-TB ohne zusätzliche Resistenzen die sechsmonatigen Kombinationstherapien BPaL (Bedaquilin, Pretomanid, Linezolid) oder BDLC (Bedaquilin, Delamanid, Linezolid, Clofazimin).
Es wird empfohlen, vor der Entisolierung idealerweise mindestens eine negative Sputumkultur abzuwarten. Zudem müssen eine gut verträgliche Therapie etabliert und eine deutliche klinische Besserung erkennbar sein.
Gemäß Leitlinie werden für Schwangere und Stillende die Pretomanid-freien Regime BDLLfx (bei MDR/RR-TB) oder BDLC (bei prä-XDR-TB) empfohlen. Von Pretomanid wird aufgrund fehlender Sicherheitsdaten abgeraten.
Eine mindestens 18-monatige Therapie wird laut Leitlinie bei XDR-TB, Unverträglichkeiten gegenüber den Kurzzeitregimen oder bei nicht kontrollierbaren Medikamenteninteraktionen empfohlen.
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Quelle: DGP S2k-Leitlinie Tuberkulose im Erwachsenenalter – mit Amendment (Stand November 2025) (DGP, 2025). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.