Cushing-Syndrom: Diagnostik, Screening und Therapie
Hintergrund
Der Hyperkortisolismus beschreibt einen klinischen Zustand, der durch eine anhaltende Gewebeexposition gegenüber exogenen oder endogenen Glukokortikoiden entsteht. Das daraus resultierende klinische Bild wird als Cushing-Syndrom bezeichnet.
Die häufigste Ursache ist iatrogen durch die exogene Zufuhr von Glukokortikoiden bedingt. Endogene Ursachen werden in ACTH-abhängige Formen, wie den Morbus Cushing oder ektopische ACTH-Produktionen, und ACTH-unabhängige Formen unterteilt.
Eine chronische Kortisolüberproduktion führt zu weitreichenden metabolischen, kardiovaskulären und neuropsychiatrischen Komplikationen. Eine frühzeitige Erkennung ist entscheidend, um die hohe Morbidität und Mortalität der Erkrankung zu senken.
Empfehlungen
Die StatPearls-Leitlinie formuliert folgende Kernempfehlungen zur Diagnostik und Therapie:
Klinische Hinweise
Die Diagnosestellung erfordert einen hohen klinischen Verdacht, da viele Symptome unspezifisch sind. Es wird empfohlen, besonders auf spezifischere Zeichen wie supraklavikuläre Fettpolster, proximale Muskelschwäche und breite, livide Striae (größer als 1 cm) zu achten.
Bei Kindern ist die Kombination aus vermindertem Längenwachstum und gleichzeitiger starker Gewichtszunahme ein wichtiges Warnsignal.
Screening-Diagnostik
Für die biochemische Sicherung müssen mindestens zwei unterschiedliche First-Line-Screening-Tests eindeutig erhöht sein. Die Leitlinie empfiehlt hierfür folgende Verfahren:
| Screening-Test | Durchführung und Kriterien | Besonderheiten |
|---|---|---|
| Speichelkortisol | Mindestens 2 Messungen (spätabends/nachts) | Überprüft den Verlust des zirkadianen Rhythmus |
| 24-Stunden-Sammelurin | Sammlung über 24 Stunden, erster Morgenurin wird verworfen | Falsch-negative Ergebnisse bei eGFR < 60 ml/min möglich |
| 1-mg-Dexamethason-Hemmtest | 1 mg Dexamethason um 23 Uhr, Kortisolmessung um 8 Uhr | Abnormer Wert > 1,8 µg/dl, Resorption muss ggf. bestätigt werden |
Differenzierung der Ätiologie
Nach der Bestätigung des Hyperkortisolismus muss die ACTH-Abhängigkeit bestimmt werden. Da die ACTH-Sekretion pulsatil erfolgt, sind oft wiederholte Messungen erforderlich.
| ACTH-Spiegel | Interpretation | Weiteres Vorgehen |
|---|---|---|
| < 5 pg/ml | ACTH-unabhängig (adrenal oder exogen) | Nebennieren-Bildgebung (CT) |
| > 20 pg/ml | ACTH-abhängig (hypophysär oder ektop) | Dynamische Tests, Hypophysen-MRT |
| 5 - 20 pg/ml | Unklarer Befund | CRH-, Desmopressin- oder Metyrapon-Stimulationstest |
Bei unklaren ACTH-abhängigen Befunden und negativer Bildgebung kann ein Sinus-petrosus-inferior-Sampling zur genauen Lokalisation notwendig sein.
Therapie
Die primäre Behandlungsstrategie zielt auf die operative Entfernung der ursächlichen Läsion ab. Bei hypophysären Adenomen ist die transsphenoidale Resektion die Methode der Wahl.
Falls eine Operation nicht möglich oder nicht kurativ ist, empfiehlt die Leitlinie medikamentöse Therapieansätze:
-
Einsatz von Steroidogenese-Hemmern wie Ketoconazol, Metyrapon oder Osilodrostat
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Verwendung von Glukokortikoid-Rezeptor-Antagonisten wie Mifepriston
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Gabe von Somatostatin-Analoga wie Pasireotid bei hypophysären oder neuroendokrinen Tumoren
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Bilaterale Adrenalektomie als Ultima Ratio bei therapierefraktären Verläufen
Kontraindikationen
Die Leitlinie warnt ausdrücklich vor einem abrupten Absetzen exogener Glukokortikoide. Dies kann eine lebensbedrohliche sekundäre Nebennierenrindeninsuffizienz auslösen.
Der Einsatz des adrenolytischen Wirkstoffs Mitotan ist aufgrund seines erheblichen Toxizitätsprofils streng auf das Nebennierenrindenkarzinom beschränkt.
💡Praxis-Tipp
Eine ausführliche Medikamentenanamnese ist der wichtigste erste Schritt in der Diagnostik. Es wird empfohlen, gezielt nach topischen, inhalativen oder intraartikulären Glukokortikoiden sowie nach potenziell verdecktem Substanzabusus zu fragen, da iatrogene Ursachen den Großteil der Fälle ausmachen.
Häufig gestellte Fragen
Laut Leitlinie sind supraklavikuläre Fettpolster, eine proximale Muskelschwäche und breite, livide Striae (über 1 cm) spezifischer als allgemeine Symptome wie Gewichtszunahme oder Hypertonie. Bei Kindern ist ein sistierendes Längenwachstum bei gleichzeitiger Adipositas hochverdächtig.
Die Diagnose gilt als gesichert, wenn mindestens zwei unterschiedliche First-Line-Screening-Tests (Speichelkortisol, 24-Stunden-Sammelurin oder Dexamethason-Hemmtest) eindeutig erhöhte Werte zeigen. Bei diskordanten Ergebnissen wird eine Wiederholung der Tests empfohlen.
Die mit Abstand häufigste Ursache ist der iatrogene Hyperkortisolismus durch die exogene Zufuhr von Glukokortikoiden. Bei den endogenen Ursachen macht der Morbus Cushing (hypophysäres Adenom) etwa 60 bis 70 Prozent der Fälle aus.
Das IPSS wird eingesetzt, wenn biochemisch ein ACTH-abhängiger Hyperkortisolismus nachgewiesen wurde, die Bildgebung und dynamische Tests jedoch keine eindeutige Unterscheidung zwischen einer hypophysären und einer ektopischen ACTH-Quelle ermöglichen.
Zur medikamentösen Kontrolle des Hyperkortisolismus können Steroidogenese-Hemmer (wie Ketoconazol, Metyrapon, Osilodrostat), Glukokortikoid-Rezeptor-Antagonisten (Mifepriston) oder Somatostatin-Analoga (Pasireotid) eingesetzt werden.
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Quelle: StatPearls: Hypercortisolism (Cushing Syndrome) (StatPearls, 2026). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.
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