Ischämischer Schlaganfall: Cochrane Review zu Thrombektomie

Hintergrund

Der akute ischämische Schlaganfall ist weltweit eine der Hauptursachen für Tod und Behinderung. Die Standardtherapie umfasst in der Regel die intravenöse Thrombolyse (IVT), die endovaskuläre Thrombektomie oder eine Kombination aus beiden Verfahren.

Theoretisch bietet die zusätzliche Thrombolyse Vorteile wie eine verbesserte Reperfusion und die Auflösung kleinerer Thromben. Dem stehen jedoch mögliche Risiken wie eine Verzögerung der endovaskulären Intervention, allergische Reaktionen und ein erhöhtes Blutungsrisiko gegenüber.

Ein aktueller Cochrane Review (2025) analysierte sechs randomisierte kontrollierte Studien mit insgesamt 2336 erwachsenen Personen. Ziel war es zu bewerten, ob die zusätzliche Gabe einer IVT innerhalb von 4,5 Stunden vor einer Thrombektomie die funktionelle Unabhängigkeit nach 90 Tagen verbessert.

Empfehlungen

Der Review kommt zu dem Schluss, dass die aktuelle Evidenz weder einen klaren Nutzen noch einen klaren Schaden für eine routinemäßige intravenöse Thrombolyse bei Personen mit endovaskulärer Thrombektomie belegt.

Funktionelle Ergebnisse und Mortalität

Laut der Meta-Analyse zeigt die zusätzliche Thrombolyse im Vergleich zur alleinigen Thrombektomie keine signifikanten Vorteile in Bezug auf das Überleben oder die Alltagsfähigkeit. Es wird berichtet:

• Kein Unterschied bei der funktionellen Unabhängigkeit (mRS < 3) nach 90 Tagen (moderate Evidenz)

• Kein Unterschied bei exzellenten funktionellen Ergebnissen (mRS < 2) (hohe Evidenz)

• Kein Unterschied bei der Mortalitätsrate (hohe Evidenz)

Blutungsrisiko

Hinsichtlich der Sicherheitsprofile ergaben die analysierten Studien keine wesentlichen Unterschiede zwischen den Gruppen.

• Kein Unterschied bei asymptomatischen intrakraniellen Blutungen (hohe Evidenz)

• Wahrscheinlich wenig bis kein Unterschied bei symptomatischen intrakraniellen Blutungen (moderate Evidenz)

Revaskularisation

Trotz der fehlenden klinischen Überlegenheit auf funktioneller Ebene zeigt die zusätzliche Thrombolyse Vorteile auf technischer Ebene.

• Eine höhere Rate an erfolgreicher Revaskularisation (TICI 2b bis 3) (hohe Evidenz)

• Eine höhere Rate an kompletter Revaskularisation (TICI 3) (hohe Evidenz)

Dosierung

Die in den eingeschlossenen Studien des Reviews verwendeten Thrombolytika und deren Dosierungen umfassten folgende Schemata:

Wirkstoff	Dosierung	Anmerkung
Alteplase	0,9 mg/kg	Verwendet in vier Studien (sowie als Option in einer weiteren)
Alteplase	0,6 mg/kg	Verwendet in einer Studie
Tenecteplase	0,25 mg/kg	Verwendet als Option in einer Studie

Praxis-Tipp

Obwohl die zusätzliche intravenöse Thrombolyse vor einer Thrombektomie zu signifikant besseren Revaskularisationsraten führt, übersetzt sich dieser technische Erfolg laut der Meta-Analyse nicht in eine messbare Verbesserung der funktionellen Unabhängigkeit oder Überlebensrate. Es wird daher in der Praxis darauf hingewiesen, dass eine routinemäßige Thrombolyse bei geplanter Thrombektomie kritisch abgewogen werden sollte, da ein klarer klinischer Zusatznutzen derzeit nicht belegt ist.

Häufig gestellte Fragen

Verbessert die Thrombolyse vor einer Thrombektomie das Überleben beim Schlaganfall?

Laut dem aktuellen Cochrane Review gibt es keinen Nachweis für einen Unterschied in der Mortalität, wenn zusätzlich zur Thrombektomie eine intravenöse Thrombolyse durchgeführt wird. Beide Gruppen zeigten in den Studien vergleichbare Überlebensraten.

Erhöht die zusätzliche Thrombolyse das Risiko für Hirnblutungen?

Die Meta-Analyse zeigt, dass es wahrscheinlich wenig bis gar keinen Unterschied bei symptomatischen oder asymptomatischen intrakraniellen Blutungen gibt. Das Blutungsrisiko wird durch die zusätzliche Gabe der Medikamente demnach nicht signifikant erhöht.

Welchen Vorteil bietet die Thrombolyse bei einer geplanten Thrombektomie überhaupt?

Der Review belegt, dass die zusätzliche Thrombolyse zu einer höheren Rate an erfolgreicher und kompletter Revaskularisation führt. Der Blutfluss in den betroffenen Gefäßen wird dadurch technisch besser wiederhergestellt, auch wenn dies nicht zwingend zu besseren klinischen Ergebnissen nach 90 Tagen führt.

Welche Thrombolytika wurden in den Studien zur Thrombektomie untersucht?

In den analysierten Studien kamen hauptsächlich Alteplase in Dosierungen von 0,9 mg/kg oder 0,6 mg/kg zum Einsatz. Eine Studie untersuchte zudem die Gabe von Tenecteplase in einer Dosierung von 0,25 mg/kg.