Bewusstloser Patient: Akutmanagement, GCS und Therapie
Hintergrund
Bewusstlosigkeit ist durch verminderte Wachsamkeit und fehlende Reaktion auf äußere Reize gekennzeichnet. Die StatPearls-Leitlinie beschreibt, dass dies durch Schäden am aufsteigenden retikulären Aktivierungssystem (RAS), den zerebralen Hemisphären oder durch toxisch-metabolische Störungen verursacht werden kann.
Zu den häufigsten Ursachen in der Notaufnahme zählen Schlaganfälle, postanoxische Komata, Vergiftungen sowie metabolische Entgleisungen. Die Leitlinie unterteilt die Ätiologie grob in strukturelle, systemische und psychogene Ursachen.
Während einige Zustände ohne Intervention reversibel sind, erfordern andere eine sofortige intensivmedizinische Betreuung. Der Verlust von Schutzreflexen macht Betroffene besonders vulnerabel für Aspirationen und Atemwegsobstruktionen.
Empfehlungen
Akutversorgung und Vitalfunktionen
Die Leitlinie betont die Priorisierung der Vitalfunktionen (ABCs) als ersten Schritt der Evaluation. Es wird eine Intubation empfohlen, wenn die Sauerstoffsättigung unter 90 % liegt, der GCS unter 8 fällt oder der Husten- und Würgereflex geschwächt ist.
Bei einem mittleren arteriellen Druck (MAP) unter 70 mmHg wird eine Therapie mit intravenöser Flüssigkeit oder Vasopressoren angeraten. Übersteigt der MAP 130 mmHg, wird die intravenöse Gabe von 5 bis 20 mg Labetalol empfohlen.
Klinische Untersuchung und Scores
Zur objektiven Beurteilung der Bewusstseinslage wird die Verwendung standardisierter Scores empfohlen. Die Leitlinie hebt hierbei die Glasgow Coma Scale (GCS) und den FOUR-Score hervor.
| Kategorie | Kriterien | Punkte |
|---|---|---|
| Augenöffnung (GCS) | Spontan (4), Auf Aufforderung (3), Auf Schmerzreiz (2), Keine (1) | 1-4 |
| Motorische Reaktion (GCS) | Befolgt Befehle (6), Gezielte Schmerzabwehr (5), Ungezielte Schmerzabwehr (4), Beugesynergismus (3), Strecksynergismus (2), Keine (1) | 1-6 |
| Verbale Reaktion (GCS) | Orientiert (5), Verwirrt (4), Inadäquate Worte (3), Unverständliche Laute (2), Keine (1) | 1-5 |
| Kategorie | Kriterien | Punkte |
|---|---|---|
| Augenreaktion (FOUR) | Offen/Folgen (4), Offen/Kein Folgen (3), Geschlossen/Öffnen auf Zuruf (2), Geschlossen/Öffnen auf Schmerz (1), Keine Reaktion (0) | 0-4 |
| Motorik (FOUR) | Daumen hoch/Faust (4), Gezielte Schmerzabwehr (3), Beugereaktion (2), Streckreaktion (1), Keine Reaktion/Myoklonus (0) | 0-4 |
| Hirnstammreflexe (FOUR) | Pupillen-/Kornealreflex vorhanden (4), Eine Pupille weit/starr (3), Ein Reflex fehlt (2), Beide fehlen (1), Alle inkl. Hustenreflex fehlen (0) | 0-4 |
| Atmung (FOUR) | Nicht intubiert/regelmäßig (4), Cheyne-Stokes (3), Unregelmäßig (2), Über Beatmungsfrequenz (1), Auf/unter Beatmungsfrequenz (0) | 0-4 |
Apparative und laborchemische Diagnostik
Als primäre Bildgebung wird ein natives cCT empfohlen, um Blutungen, Infarkte oder Raumforderungen schnell auszuschließen. Bei unklarem Befund sollte laut Leitlinie im Verlauf ein MRT erwogen werden.
Die Basis-Labordiagnostik umfasst Blutbild, Elektrolyte, Glukose, Nieren- und Leberwerte, Gerinnung, BGA und ein Toxikologie-Screening. Bei Verdacht auf eine zerebrale Infektion wird eine Lumbalpunktion angeraten.
Empirische Therapie
Da die Ursache initial oft unklar ist, empfiehlt die Leitlinie folgende empirische Sofortmaßnahmen:
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Gabe von 25 g Dextrose bei unbekannter Ursache des Komas
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Gabe von 100 mg Thiamin vor oder zeitgleich mit Glukose bei Verdacht auf Mangelernährung
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Verabreichung von Naloxon und Flumazenil bei Verdacht auf spezifische Intoxikationen
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Gabe von 1 g/kg Mannitol intravenös sowie Hyperventilation bei drohender Einklemmung
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Empirische Antibiotika- oder Antiviralia-Gabe bei Verdacht auf Meningitis oder Enzephalitis
💡Praxis-Tipp
Ein zentraler Hinweis der Leitlinie ist, dass bei Verdacht auf eine bakterielle Meningitis oder virale Enzephalitis die empirische Gabe von Antiinfektiva niemals für die Durchführung einer Lumbalpunktion oder Bildgebung verzögert werden darf. Zudem wird betont, dass bei mangelernährten Patienten Thiamin stets vor oder zusammen mit Glukose verabreicht werden sollte, um sekundäre neurologische Schäden zu vermeiden.
Häufig gestellte Fragen
Laut Leitlinie wird eine Intubation empfohlen, wenn die Sauerstoffsättigung unter 90 % fällt, der GCS-Wert unter 8 liegt oder der Husten- und Würgereflex geschwächt ist.
Es wird empfohlen, initial ein cCT durchzuführen, um intrakranielle Blutungen, Raumforderungen oder Ödeme schnell zu identifizieren. Bei unklaren Befunden rät die Leitlinie im Verlauf zu einem MRT.
Wenn klinische Zeichen einer Einklemmung vorliegen oder im CT drohen, empfiehlt die Leitlinie die intravenöse Gabe von Mannitol (1 g/kg) in Kombination mit einer Hyperventilation.
Die Leitlinie empfiehlt die empirische Gabe von 25 g Dextrose. Bei Patienten mit Verdacht auf Mangelernährung wird dringend angeraten, zuvor oder zeitgleich 100 mg Thiamin zu verabreichen.
Bei einem mittleren arteriellen Druck (MAP) von über 130 mmHg wird laut Leitlinie die intravenöse Gabe von 5 bis 20 mg Labetalol empfohlen.
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Quelle: StatPearls: Unconscious Patient (StatPearls, 2026). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.
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