Neurologische Trauma-Untersuchung: StatPearls

Hintergrund

Das Nervensystem erfordert nach einem physischen Trauma eine rasche und systematische Beurteilung, um fokale Defizite oder Veränderungen des Bewusstseinszustands zu identifizieren. Die StatPearls-Leitlinie betont, dass eine strukturierte Herangehensweise entscheidend für die weitere Diagnostik und das Management ist.

Die neurologische Untersuchung ist laut Leitlinie am aussagekräftigsten bei un-sedierten Patienten, die normoxisch, normotensiv und normoglykämisch sind. Faktoren wie Hypoxie, Hypotonie oder Hypoglykämie können die Nervenfunktion dämpfen und zu ungenauen Befunden führen.

Auch bei unkooperativen oder bewusstlosen Personen kann eine sorgfältige Beobachtung wichtige klinische Hinweise liefern. Es wird beschrieben, dass Aspekte wie der mentale Status, bestimmte Hirnnervenreflexe und motorische Reaktionen auf Schmerzreize auch in diesen Fällen beurteilt werden können.

Empfehlungen

Die Leitlinie formuliert folgende Kernaspekte für die neurologische Untersuchung im Trauma-Setting:

Indikation und Voraussetzungen

Eine neurologische Untersuchung wird bei Mechanismen mit hohem Risiko für Nervenschäden empfohlen. Dazu zählen:

• Hochgeschwindigkeits-Verkehrsunfälle

• Stürze aus großer Höhe

• Penetrierende Verletzungen

• Bewusstseinsveränderungen oder fokale neurologische Defizite

Beurteilung des Bewusstseins (GCS)

Zur Beurteilung des Bewusstseinsgrades wird die Glasgow Coma Scale (GCS) herangezogen. Die Leitlinie empfiehlt, bei intubierten Patienten den verbalen Score mit 1 zu bewerten und ein "T" (für Tubus) anzufügen.

Zur genaueren Einschätzung wird der GCS-Pupils Score (GCS-P) beschrieben, der die Pupillenreaktion integriert. Basierend auf dem GCS wird das Schädel-Hirn-Trauma (SHT) wie folgt klassifiziert:

Schweregrad	GCS-Score	Mortalität
Leicht (Minor)	13 - 15	0,1 %
Mittelschwer	9 - 12	10 %
Schwer	< 9	40 %

Hirnnerven-Untersuchung

Die Leitlinie beschreibt spezifische Tests zur Überprüfung der Hirnnerven, die auch bei komatösen Patienten anwendbar sind. Ein fehlender Lidschlussreflex beim "Blink-to-Threat"-Test weist auf eine Störung des Nervus opticus hin.

Die Pupillenreaktion auf Licht wird zur Beurteilung des N. opticus und N. oculomotorius herangezogen. Bei bewusstlosen Patienten wird der okulozephale Reflex (Puppenkopfphänomen) zur Prüfung der Hirnstammfunktion beschrieben, sofern keine Halswirbelsäulenverletzung vorliegt.

Zusätzlich wird die Prüfung des Kornealreflexes (N. trigeminus und N. facialis) mittels eines Wattebauschs empfohlen. Ein beidseitig intakter Würgereflex gilt als Nachweis für die Funktion des N. glossopharyngeus und N. vagus.

Motorik und Sensorik

Die motorische Untersuchung umfasst die Inspektion, Palpation und die Prüfung von Muskeltonus sowie Muskelkraft. Ein Pronator-Drift (Absinken und Einwärtsdrehen der Arme) wird als mögliches Zeichen einer Läsion des ersten Motoneurons gewertet.

Die Muskelkraft wird gemäß Leitlinie nach folgendem Schema gradiert:

Grad	Beschreibung
0/5	Keine Kontraktion
1/5	Muskelzucken, aber keine Bewegung
2/5	Bewegung möglich, aber nicht gegen die Schwerkraft
3/5	Bewegung gegen die Schwerkraft möglich, aber ohne Widerstand
4/5	Bewegung gegen leichten Widerstand möglich
5/5	Normale, volle Kraft

Reflexprüfung

Die Muskeleigenreflexe (Deep Tendon Reflexes, DTR) dienen der Beurteilung der motorischen und sensorischen Funktionen der Spinalnerven. Die Leitlinie verwendet folgende Skala zur Graduierung:

Grad	Reflexantwort
0	Fehlender Reflex
1+	Spur einer Antwort
2+	Normale Antwort
3+	Lebhafte Antwort
4+	Nicht anhaltender Klonus
5+	Anhaltender Klonus

Klinische Warnzeichen (Red Flags)

Die allgemeine körperliche Untersuchung kann Hinweise auf neurologische Schäden liefern. Die Leitlinie nennt folgende Warnzeichen, die eine detaillierte neurologische Abklärung nach sich ziehen sollten:

• Papillenödem oder subhyaloidale Blutungen

• Unregelmäßige Atemmuster (Hinweis auf Hirnstammschäden)

• Tastbare Stufenbildung am Schädel

• Liquoraustritt aus Nase (Rhinorrhö) oder Ohr (Otorrhö)

• Battle-Zeichen (Hämatom über dem Mastoid) oder Raccoon-Augen (Brillenhämatom)

Kontraindikationen

Laut Leitlinie ist die Prüfung des okulozephalen Reflexes (Puppenkopfphänomen) kontraindiziert, wenn der Verdacht auf eine Verletzung der Halswirbelsäule besteht oder diese bildgebend bestätigt wurde.

Ebenso wird darauf hingewiesen, dass die Prüfung der Nackenmuskelkraft erst nach dem sicheren Ausschluss von Halswirbelsäulenverletzungen erfolgen darf.

Die Untersuchung des Gangbildes darf erst durchgeführt werden, wenn Verletzungen, die eine Gewichtsbelastung einschränken, ausgeschlossen wurden.

Praxis-Tipp

Die Leitlinie betont, dass eine einmalige Erhebung des Glasgow Coma Scale (GCS) nur begrenzten prognostischen Wert hat und ein initial hoher Wert eine schwere intrakranielle Verletzung nicht ausschließt. Es wird empfohlen, serielle GCS-Beurteilungen durchzuführen und vor der Untersuchung sicherzustellen, dass die betroffene Person normoxisch, normotensiv und normoglykämisch ist, da metabolische Faktoren das neurologische Bild stark verfälschen können.

Häufig gestellte Fragen

Wie wird der GCS-Pupils Score (GCS-P) berechnet?

Laut Leitlinie wird zunächst der Pupillenreaktivitäts-Score (PRS) ermittelt, der von 0 (beide Pupillen reagieren) bis 2 (keine Pupille reagiert) reicht. Der GCS-P wird berechnet, indem der PRS vom Gesamt-GCS subtrahiert wird. Dieser Wert dient als Index für die klinische Schwere und Prognose.

Wie können die Hirnnerven bei komatösen Patienten geprüft werden?

Die Leitlinie beschreibt mehrere Reflexprüfungen für bewusstlose Personen. Dazu gehören der Blink-to-Threat-Test, die Pupillenreaktion auf Licht, der okulozephale Reflex (Puppenkopfphänomen) sowie der Korneal- und Würgereflex.

Was sind klinische Zeichen für eine Schädelbasis- oder Hirnstammverletzung?

Es wird auf verschiedene physische Warnzeichen hingewiesen, darunter das Battle-Zeichen (Hämatom über dem Mastoid), Raccoon-Augen (Brillenhämatom) und Liquoraustritt aus Nase oder Ohr. Zudem können unregelmäßige Atemmuster auf eine Hirnstammschädigung hindeuten.

Wie wird die Muskelkraft im Rahmen der Trauma-Untersuchung gradiert?

Die Muskelkraft wird gemäß Leitlinie auf einer Skala von 0 bis 5 bewertet. Dabei steht 0 für keine Kontraktion, 3 für eine Bewegung gegen die Schwerkraft ohne zusätzlichen Widerstand und 5 für die volle, normale Kraft.

Was kennzeichnet einen spinalen Schock nach einem Trauma?

Ein spinaler Schock äußert sich laut Leitlinie durch eine schlaffe Lähmung unterhalb der Läsion, den Verlust von Muskeleigenreflexen und einen verminderten Sympathikotonus. Letzterer führt typischerweise zu einer Vasodilatation mit resultierender Hypotonie und Bradykardie.