Arterielle Hypertonie: Diagnostik und Stufentherapie
Hintergrund
Arterielle Hypertonie ist eine der Hauptursachen für kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität. Die vorliegende NICE-Leitlinie (NG136) bietet evidenzbasierte Empfehlungen zur Diagnose und Behandlung bei Erwachsenen.
Ein besonderer Fokus liegt auf der präzisen Diagnosestellung mittels ambulanter Blutdruckmessung (ABDM) sowie der strukturierten medikamentösen Stufentherapie.
Die Empfehlungen gelten für alle Erwachsenen, einschließlich Personen mit Typ-2-Diabetes. Für spezifische Begleiterkrankungen wie chronische Nierenerkrankungen werden gesonderte Zielwerte definiert.
Empfehlungen
Die Leitlinie formuliert detaillierte Empfehlungen zum Management der arteriellen Hypertonie. Die Maßnahmen orientieren sich am klinischen Behandlungsablauf.
Diagnostik
Bei Verdacht auf Hypertonie wird initial die Messung an beiden Armen empfohlen. Ergibt sich eine Differenz von mehr als 15 mmHg, sollte bei zukünftigen Konsultationen der Arm mit dem höheren Wert verwendet werden.
Liegt der Praxisblutdruck bei 140/90 mmHg oder höher, wird eine Bestätigung der Diagnose mittels ambulanter 24-Stunden-Blutdruckmessung (ABDM) empfohlen. Ist diese nicht tolerabel, kann auf die häusliche Blutdruckmessung (HBDM) ausgewichen werden.
Zur Erfassung von Endorganschäden wird bei allen diagnostizierten Personen eine Basisdiagnostik empfohlen. Diese umfasst:
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Urinuntersuchung auf Albumin-Kreatinin-Quotient und Hämaturie
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Blutuntersuchung (HbA1c, Elektrolyte, Kreatinin, eGFR, Lipide)
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Funduskopie zur Beurteilung einer hypertensiven Retinopathie
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12-Kanal-EKG
Medikamentöse Stufentherapie
Die medikamentöse Therapie wird bei anhaltender Hypertonie Grad 2 (ab 160/100 mmHg) generell empfohlen. Bei Hypertonie Grad 1 (140/90 bis 159/99 mmHg) wird ein Beginn empfohlen, wenn zusätzliche Risikofaktoren wie Endorganschäden, Diabetes oder ein hohes kardiovaskuläres Risiko vorliegen.
Die Leitlinie definiert ein klares Stufenschema für die medikamentöse Einstellung. Die Wahl der Erstlinientherapie richtet sich dabei nach Alter und Herkunft.
| Therapiestufe | Alter < 55 Jahre oder Typ-2-Diabetes | Alter ≥ 55 Jahre oder schwarzafrikanische/karibische Herkunft |
|---|---|---|
| Stufe 1 | ACE-Hemmer oder ARB | Calciumkanalblocker (CCB) |
| Stufe 2 | ACE-Hemmer/ARB + CCB oder Thiazid-artiges Diuretikum | CCB + ACE-Hemmer/ARB oder Thiazid-artiges Diuretikum |
| Stufe 3 | ACE-Hemmer/ARB + CCB + Thiazid-artiges Diuretikum | ACE-Hemmer/ARB + CCB + Thiazid-artiges Diuretikum |
| Stufe 4 (Resistent) | Spironolacton (K+ ≤ 4,5 mmol/l) oder Alpha-/Betablocker (K+ > 4,5 mmol/l) | Spironolacton (K+ ≤ 4,5 mmol/l) oder Alpha-/Betablocker (K+ > 4,5 mmol/l) |
Bei einer resistenten Hypertonie (Stufe 4) wird vor der Therapieeskalation eine Bestätigung der Werte mittels ABDM oder HBDM empfohlen. Zudem sollte die Adhärenz überprüft werden.
Zielwerte und Monitoring
Für die Überwachung der Therapie wird primär die Messung des Praxisblutdrucks empfohlen. Die Zielwerte variieren je nach Alter und Begleiterkrankungen.
| Patientengruppe | Zielblutdruck Praxis (mmHg) | Zielblutdruck ABDM/HBDM (mmHg) |
|---|---|---|
| Alter < 80 Jahre | < 140/90 | < 135/85 |
| Alter ≥ 80 Jahre | < 150/90 | < 145/85 |
| Typ-1-Diabetes oder CKD (ACR ≥ 70 mg/mmol) | < 130/80 | Nicht explizit definiert |
Notfallindikationen
Eine taggleiche fachärztliche Vorstellung wird bei einem Blutdruck ab 180/120 mmHg empfohlen, wenn spezifische Warnzeichen vorliegen. Dazu zählen:
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Zeichen einer Netzhautblutung oder eines Papillenödems
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Lebensbedrohliche Symptome wie akute Verwirrtheit, Brustschmerzen oder Herzinsuffizienz
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Verdacht auf ein Phäochromozytom
Kontraindikationen
Die Leitlinie warnt ausdrücklich vor dem Einsatz von ACE-Hemmern und Angiotensin-II-Rezeptorblockern (ARB) bei schwangeren oder stillenden Frauen. Auch bei Frauen mit Kinderwunsch wird von diesen Substanzklassen abgeraten, sofern sie nicht zwingend erforderlich sind.
💡Praxis-Tipp
Laut Leitlinie wird bei Personen mit Symptomen einer orthostatischen Hypotonie, bei Typ-2-Diabetes oder bei einem Alter über 80 Jahren eine Messung des Blutdrucks im Stehen empfohlen. Fällt der systolische Wert nach einer Minute Stehen um mindestens 20 mmHg oder der diastolische Wert um mindestens 10 mmHg ab, liegt eine orthostatische Hypotonie vor. In diesen Fällen sollte der Zielblutdruck auf Basis der stehenden Messwerte festgelegt werden, um das Sturzrisiko zu minimieren.
Häufig gestellte Fragen
Die Leitlinie empfiehlt bei einem Praxisblutdruck von 140/90 mmHg oder höher eine Bestätigung durch eine ambulante 24-Stunden-Blutdruckmessung (ABDM). Falls eine ABDM nicht geeignet ist, wird die häusliche Blutdruckmessung (HBDM) als Alternative empfohlen.
Es wird empfohlen, bei allen Personen mit einer anhaltenden Hypertonie Grad 2 (ab 160/100 mmHg) eine medikamentöse Therapie zu starten. Bei einer Hypertonie Grad 1 (140/90 bis 159/99 mmHg) wird ein Beginn empfohlen, wenn Endorganschäden, kardiovaskuläre Erkrankungen, Nierenerkrankungen, Diabetes oder ein 10-Jahres-Risiko von über 10 % vorliegen.
Laut Leitlinie richtet sich die Erstlinientherapie nach Alter und Herkunft. Personen unter 55 Jahren oder mit Typ-2-Diabetes erhalten bevorzugt ACE-Hemmer oder ARB, während bei Personen ab 55 Jahren oder schwarzafrikanischer/karibischer Herkunft Calciumkanalblocker empfohlen werden.
Eine sofortige Überweisung wird bei einem Blutdruck von 180/120 mmHg oder höher empfohlen, wenn gleichzeitig Zeichen einer Netzhautblutung, eines Papillenödems oder lebensbedrohliche Symptome wie Verwirrtheit oder Brustschmerzen auftreten. Auch bei Verdacht auf ein Phäochromozytom wird eine taggleiche Vorstellung empfohlen.
Von einer resistenten Hypertonie wird gesprochen, wenn der Blutdruck trotz optimaler Dosierung von drei Medikamenten (ACE-Hemmer/ARB, Calciumkanalblocker und Diuretikum) nicht kontrolliert ist. In diesem Fall empfiehlt die Leitlinie die Hinzunahme von niedrig dosiertem Spironolacton, sofern der Kaliumspiegel bei 4,5 mmol/l oder darunter liegt.
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Quelle: NG136: Hypertension in adults: diagnosis and management (NICE, 2024). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.
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