Anorektale Fisteln: Klassifikation, MRT und Therapie
Hintergrund
Die StatPearls-Leitlinie bietet eine umfassende Übersicht zur Diagnostik und Behandlung anorektaler Fisteln. Diese entstehen meist als Folge eines perianalen Abszesses durch die Okklusion und Infektion der Analdrüsen, was als kryptoglanduläre Theorie bezeichnet wird.
Seltener liegen andere Ursachen zugrunde, die in der Leitlinie mit dem Akronym FRIEND zusammengefasst werden. Dazu gehören Fremdkörper, Radiatio, Infektionen oder chronisch-entzündliche Darmerkrankungen, Epithelialisierung, Neoplasien und distale Obstruktionen.
Die Erkrankung beeinträchtigt die Lebensqualität der Betroffenen erheblich. Eine genaue anatomische Klassifikation ist laut Leitlinie entscheidend, um die optimale chirurgische Therapie zu wählen und die Sphinkterfunktion zu erhalten.
Empfehlungen
Die Leitlinie formuliert folgende Kernempfehlungen zur Einteilung und Behandlung:
Klassifikation
Die anatomische Einteilung erfolgt klassischerweise nach Parks, um die Beziehung der Fistel zum Schließmuskelapparat zu beschreiben:
| Fisteltyp | Verlauf | Häufigkeit |
|---|---|---|
| Intersphinktär | Durchkreuzt den internen Sphinkter zur Haut | 50-80 % (häufigste Form) |
| Transsphinktär | Durchkreuzt den externen Sphinkter | Häufig, erfordert oft komplexe Therapie |
| Suprasphinktär | Verläuft oberhalb des externen Sphinkters | Selten |
| Extrasphinktär | Ursprung im proximalen Rektum, umgeht Sphinkter | Selten, oft iatrogen |
Diagnostik
Die Leitlinie empfiehlt eine klinische Untersuchung inklusive digital-rektaler Untersuchung zur Basisdiagnostik.
Bei komplexen Fisteln oder Rezidiven wird eine MRT des Beckens als Goldstandard empfohlen. Die MRT ermöglicht eine exakte Klassifikation nach dem St. James University Hospital (SJUH) System und hilft, okkulte Abszesse zu identifizieren.
Alternativ kann laut Leitlinie ein endoanaler Ultraschall (EUS) eingesetzt werden. Dessen Genauigkeit lässt sich durch die Injektion von Wasserstoffperoxid in den Fistelgang steigern.
Chirurgische Therapie
Die chirurgische Sanierung ist die primäre Therapie. Die Wahl des Verfahrens richtet sich nach dem Einbezug des Schließmuskels:
-
Fistulotomie: Wird als Goldstandard für einfache, intersphinktäre Fisteln beschrieben, da sie hohe Heilungsraten bei geringem Inkontinenzrisiko bietet.
-
Fadendrainage (Seton): Wird bei hohen transsphinktären Fisteln zur Drainage oder als vorbereitender Schritt für weitere Eingriffe empfohlen.
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LIFT-Verfahren: Die Ligation des intersphinktären Fisteltrakts wird als sphinktererhaltende Option bei komplexen Fisteln hervorgehoben.
-
Verschiebelappen (Advancement Flap): Gilt als etabliertes Verfahren zur Deckung der inneren Fistelöffnung bei komplexen Befunden.
Besonderheiten bei Morbus Crohn
Bei Fisteln im Rahmen eines Morbus Crohn wird eine interdisziplinäre Behandlung empfohlen. Die Leitlinie verweist hier auf eine primäre medikamentöse Therapie mit Anti-TNF-alpha-Antikörpern, oft in Kombination mit einer chirurgischen Fadendrainage.
Kontraindikationen
Die Leitlinie warnt davor, bei komplexen Fisteln mit starker Beteiligung des Schließmuskels eine primäre Fistulotomie durchzuführen. Eine vollständige Durchtrennung des externen Sphinkters ist zu vermeiden, da dies mit einem unvertretbar hohen Risiko für eine postoperative Stuhlinkontinenz einhergeht.
💡Praxis-Tipp
Ein zentraler Hinweis der Leitlinie betrifft die präoperative Risikostratifizierung bezüglich einer Stuhlinkontinenz. Weibliches Geschlecht, komplexe Fistelverläufe und vorausgegangene anorektale Eingriffe erhöhen das Risiko signifikant. In diesen Fällen wird primär ein sphinktererhaltendes Verfahren empfohlen.
Häufig gestellte Fragen
Laut Leitlinie ist die MRT des Beckens die sensitivste Methode zur Darstellung komplexer Fistelgänge. Sie hilft, okkulte Abszesse zu identifizieren und die chirurgische Planung zu optimieren.
Die Fistulotomie wird als Goldstandard für einfache, intersphinktäre Fisteln beschrieben. Bei Beteiligung großer Teile des externen Sphinkters sollte sie jedoch zugunsten sphinktererhaltender Verfahren vermieden werden.
Es wird eine Kombination aus medikamentöser Therapie mit Anti-TNF-alpha-Antikörpern und chirurgischer Fadendrainage (Seton) empfohlen. Eine interdisziplinäre Betreuung durch Gastroenterologen und Chirurgen ist hierbei essenziell.
LIFT steht für Ligation of Intersphincteric Fistula Tract und ist ein sphinktererhaltendes Operationsverfahren. Dabei wird der Fistelgang im intersphinktären Raum aufgesucht, ligiert und durchtrennt.
Neben der häufigsten kryptoglandulären Ursache nennt die Leitlinie das Akronym FRIEND. Dies umfasst Fremdkörper, Radiatio, Infektionen, Epithelialisierung, Neoplasien und distale Obstruktionen.
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Quelle: StatPearls: Anorectal Fistula (StatPearls, 2026). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.
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