Aggression und Gewalt: Deeskalation und Akuttherapie

Hintergrund

Die NICE-Leitlinie NG10 befasst sich mit dem kurzfristigen Management von Gewalt und Aggression in psychiatrischen, medizinischen und kommunalen Einrichtungen. Sie richtet sich an medizinisches und pflegerisches Personal, das mit Erwachsenen, Kindern und Jugendlichen arbeitet.

Gewalt und Aggression entstehen oft durch eine Kombination aus intrinsischen Faktoren wie psychischer Belastung und extrinsischen Faktoren wie dem physischen Umfeld. Die Leitlinie legt den Fokus auf eine frühzeitige Prävention und strukturierte Deeskalation, um Eskalationen zu vermeiden.

Restriktive Maßnahmen sollen laut Leitlinie nur als letztes Mittel eingesetzt werden. Der Schutz der Menschenrechte, die Wahrung der Würde der Betroffenen und die Sicherheit des Personals stehen bei allen Interventionen im Vordergrund.

Empfehlungen

Die Leitlinie formuliert folgende Kernempfehlungen:

Prävention und Risikoeinschätzung

Es wird eine multidisziplinäre Risikoeinschätzung unter Einbeziehung früherer aggressiver Episoden empfohlen. Die Leitlinie rät dazu, individuelle Auslöser zu identifizieren und primäre Präventionsstrategien zu entwickeln.

Für die Bedarfsmedikation (p.r.n.) zur Prävention wird empfohlen:

• Medikamente nicht routinemäßig oder automatisch bei Aufnahme zu verschreiben

• Die Medikation individuell anzupassen und mit der betroffenen Person zu besprechen

• Die maximale Tagesdosis klar zu definieren und regelmäßige Überprüfungen durchzuführen

Deeskalation

Laut Leitlinie sollte bei ersten Anzeichen von Agitation frühzeitig eine Deeskalation versucht werden. Dabei wird folgendes Vorgehen empfohlen:

• Eine einzelne Pflegekraft oder ein Arzt sollte die primäre Kommunikation übernehmen

• Respektvolle und empathische Kommunikation ist durchgehend aufrechtzuerhalten

• Betroffene sollten in ruhige Bereiche begleitet werden, ohne dass das Personal dabei isoliert wird

Restriktive Maßnahmen

Restriktive Maßnahmen werden nur empfohlen, wenn Deeskalation und Bedarfsmedikation versagt haben und eine potenzielle Gefährdung besteht. Für die manuelle Fixierung (Festhalten durch Personal) gelten folgende Vorgaben:

• Die Rückenlage ist der Bauchlage zwingend vorzuziehen

• Die Maßnahme sollte routinemäßig nicht länger als 10 Minuten dauern

• Atemwege, Atmung und Kreislauf dürfen in keiner Weise beeinträchtigt werden

Nachsorge und Debriefing

Nach jedem Vorfall mit restriktiven Maßnahmen wird ein sofortiges Debriefing empfohlen. Dieses dient der Identifikation von physischen Schäden und der emotionalen Unterstützung.

Spätestens nach 72 Stunden sollte laut Leitlinie ein formelles externes Review stattfinden. Dieses soll helfen, die Ursachen des Vorfalls zu verstehen und zukünftige Eskalationen zu vermeiden.

Dosierung

Für die medikamentöse Schnelltruhigstellung (Rapid Tranquillisation) bei Erwachsenen empfiehlt die Leitlinie folgende Optionen:

Medikament	Applikationsweg	Indikation / Bemerkung
Lorazepam	Intramuskulär (IM)	Mittel der ersten Wahl, besonders wenn keine vorherige Antipsychotika-Einnahme bekannt ist
Haloperidol + Promethazin	Intramuskulär (IM)	Alternative bei ausbleibender Wirkung von Lorazepam

Es wird empfohlen, die initiale Verschreibung als Einzeldosis anzulegen. Eine Wiederholung sollte erst nach Überprüfung der Wirkung erfolgen.

Kontraindikationen

Die Leitlinie formuliert klare Kontraindikationen und Warnhinweise für bestimmte Maßnahmen:

• Haloperidol: Bei Hinweisen auf Herz-Kreislauf-Erkrankungen, verlängerter QT-Zeit oder fehlendem EKG wird von der Kombination Haloperidol/Promethazin abgeraten. Stattdessen wird Lorazepam empfohlen.

• Mechanische Fixierung: Der Einsatz von mechanischen Fixierungen (z. B. Handschellen) bei Kindern wird strikt abgelehnt.

• Isolierung (Seclusion): In Notaufnahmen wird von der Isolierung aggressiver Personen abgeraten. Kinder dürfen laut Leitlinie niemals in einem verschlossenen Raum isoliert werden.

Praxis-Tipp

Die Leitlinie warnt eindringlich vor der manuellen Fixierung in Bauchlage, da diese zu lebensbedrohlichen Komplikationen führen kann. Es wird nachdrücklich empfohlen, stattdessen die Rückenlage zu wählen und die Fixierungsdauer auf maximal 10 Minuten zu begrenzen. Zudem wird betont, dass restriktive Maßnahmen niemals zur Bestrafung oder Demütigung eingesetzt werden dürfen.

Häufig gestellte Fragen

Welche Medikamente werden zur akuten Beruhigung empfohlen?

Die Leitlinie empfiehlt primär intramuskuläres Lorazepam. Als Alternative kann eine Kombination aus intramuskulärem Haloperidol und Promethazin eingesetzt werden.

Wie lange darf eine manuelle Fixierung maximal dauern?

Es wird empfohlen, eine manuelle Fixierung routinemäßig nicht länger als 10 Minuten durchzuführen. Bei längerem Bedarf sollte laut Leitlinie eine medikamentöse Beruhigung oder Isolierung erwogen werden.

Darf Haloperidol ohne vorheriges EKG verabreicht werden?

Nein, die Leitlinie rät von der Gabe von Haloperidol ab, wenn kein aktuelles EKG vorliegt oder kardiovaskuläre Vorerkrankungen bestehen. In diesen Fällen wird auf Lorazepam verwiesen.

Wie sollte bei aggressiven Kindern vorgegangen werden?

Bei Kindern und Jugendlichen wird primär auf psychosoziale Deeskalation gesetzt. Mechanische Fixierungen sind bei Kindern laut Leitlinie kontraindiziert.

Was ist nach dem Einsatz restriktiver Maßnahmen zu tun?

Es wird ein sofortiges Debriefing für alle Beteiligten empfohlen. Zudem fordert die Leitlinie ein formelles externes Review innerhalb von 72 Stunden nach dem Vorfall.

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