Was hat sich geaendert?

• Einheitliche Leitlinie: STEMI und NSTE-ACS werden erstmals als gemeinsames Krankheitsspektrum in einer Leitlinie behandelt.
• P2Y12-Vorbehandlung: Die routinemaessige Gabe von P2Y12-Inhibitoren vor Kenntnis der Koronaranatomie wurde deutlich herabgestuft.
• Wahl des P2Y12-Inhibitors: Prasugrel wird bei PCI gegenueber Ticagrelor bevorzugt.
• Zeitpunkt der Invasivdiagnostik: Die fruehe invasive Strategie (< 24 h) bei Hochrisiko-NSTE-ACS wurde von Klasse I auf Klasse IIa herabgestuft.
• Lipidsenkung: Die Therapieeskalation soll bereits waehrend des stationaeren Aufenthaltes erfolgen.

Neue Empfehlungen im Detail

Antithrombozytaere Therapie und Vorbehandlung Ein Paradigmenwechsel zeigt sich bei der Vorbehandlung mit P2Y12-Inhibitoren. Die routinemaessige Gabe vor der Koronarangiographie wird bei NSTE-ACS mit geplanter frueher Invasivstrategie (< 24 h) nicht mehr empfohlen (Klasse III). Bei STEMI-Patienten kann sie lediglich noch erwogen werden (Klasse IIb). Zudem wird Prasugrel bei ACS-Patienten mit PCI nun gegenueber Ticagrelor bevorzugt (Klasse IIa), basierend auf den Ergebnissen der ISAR-REACT-5-Studie.

Revaskularisationsstrategien Bei STEMI-Patienten mit Mehrgefaesserkrankung ohne kardiogenen Schock wird eine vollstaendige Revaskularisation entweder waehrend der Index-PCI oder innerhalb von 45 Tagen nach Entlassung empfohlen (Klasse I). Bei NSTE-ACS bleibt dies eine Kann-Empfehlung (Klasse IIa).

Lipidsenkende Therapie Die Leitlinie fordert eine deutlich aggressivere und fruehere Lipidsenkung. Bereits waehrend der Indexhospitalisierung soll eine Intensivierung der Therapie erfolgen, beispielsweise durch den direkten Beginn einer Kombinationstherapie aus hochpotentem Statin und Ezetimib (Klasse I).

Diagnostik bei MINOCA Fuer Patienten mit Myokardinfarkt ohne obstruktive Koronararterien (MINOCA) wird ein klarer diagnostischer Algorithmus gefordert (Klasse I). Dies schliesst die funktionelle Koronarangiographie und die kardiale MRT ein, um die zugrunde liegende Aetiologie gezielt behandeln zu koennen.

Was bleibt gleich?

Der 0 h/1 h-Algorithmus (alternativ 0 h/2 h) mit hochsensitivem Troponin bleibt der Goldstandard in der Diagnostik. Unfraktioniertes Heparin ist weiterhin das Antikoagulans der Wahl beim ACS. Die Standarddauer der dualen antithrombozytaeren Therapie (DAPT) betraegt grundsaetzlich weiterhin 12 Monate. Nach 12 Monaten bleibt die ASS-Monotherapie der Standard.