Unerwartet schwierige Intubation: Atemwegsmanagement
Hintergrund
Die Sicherung der Atemwege ist eine lebensrettende Maßnahme, die durch unerwartete anatomische oder physiologische Hindernisse erschwert werden kann. Die StatPearls-Leitlinie bietet strukturierte Handlungsanweisungen für das Management der unerwartet schwierigen Intubation bei erwachsenen Personen.
Zu den Hochrisikogruppen zählen laut Leitlinie Schwangere, Personen mit HWS-Trauma, morbid Adipöse sowie Personen mit vorangegangenen Tumorerkrankungen im Kopf-Hals-Bereich. Bei diesen Gruppen ist die Wahrscheinlichkeit für Komplikationen wie Hypoxie oder Aspiration signifikant erhöht.
Neben anatomischen Faktoren wie einer eingeschränkten Mundöffnung oder einem kurzen Hals wird zunehmend auch der physiologisch schwierige Atemweg berücksichtigt. Dieser umfasst Erschwernisse durch Hypoxie, Hypotension, schwere metabolische Azidose oder ein Rechtsherzversagen.
Empfehlungen
Vorbereitung und Präoxygenierung
Die Leitlinie betont die Wichtigkeit einer optimalen Vorbereitung und der Nutzung kognitiver Hilfsmittel wie dem Vortex-Modell. Es wird empfohlen, während der Intubationsversuche kontinuierlich nasalen Sauerstoff zu verabreichen (NODESAT-Prinzip), um die sichere Apnoezeit zu verlängern.
Algorithmus bei unerwartet schwieriger Intubation
Der empfohlene Algorithmus der Difficult Airway Society (DAS) gliedert sich in vier Stufen:
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Plan A: Maskenbeatmung und Intubation mit maximal 3+1 Versuchen (der vierte Versuch ist einem hinzukommenden Experten vorbehalten).
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Plan B: Aufrechterhaltung der Oxygenierung mittels supraglottischem Atemweg (SGA), bevorzugt mit Geräten der zweiten Generation.
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Plan C: Erneuter Versuch der Maskenbeatmung unter Muskelrelaxation und in Zwei-Personen-Technik.
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Plan D: Notfallmäßiger chirurgischer Atemweg (eFONA) mittels offener Skalpell-Koniotomie bei einer "Cannot intubate, cannot oxygenate" (CICO) Situation.
Techniken und Hilfsmittel
Die Videolaryngoskopie wird von vielen Experten als Methode der ersten Wahl empfohlen. Sie verbessert häufig die Sicht auf die Glottis und erhöht die Erfolgsrate beim ersten Versuch.
Bei anhaltenden Schwierigkeiten kann ein supraglottischer Atemweg als Führungsschiene für die Intubation genutzt werden. Dies ist laut Leitlinie besonders bei adipösen Personen oder bei einer Hyperplasie der Zungengrundtonsillen hilfreich.
Prädiktoren für ein erschwertes Atemwegsmanagement
Die Leitlinie identifiziert spezifische Faktoren, die das Risiko für ein Versagen der jeweiligen Rettungstechniken erhöhen. Die Kenntnis dieser Prädiktoren wird empfohlen, um die Erfolgsaussichten der gewählten Methode besser einschätzen zu können.
| Methode | Prädiktoren für eine erschwerte oder erfolglose Anwendung |
|---|---|
| Videolaryngoskopie | Adipositas, mangelnde Erfahrung, Blut/Sekret/Erbrochenes im Oropharynx, eingeschränkte Mundöffnung |
| Supraglottischer Atemweg | Adipositas, kleine Mundöffnung, Pathologien der oberen Atemwege, eingeschränkte Halsreklination, Krikoiddruck |
| Chirurgischer Atemweg (eFONA) | Adipositas, verhärtete Haut (durch OP/Bestrahlung), Beugekontraktur des Halses, verdrängte Trachea, weibliches Geschlecht |
Management des physiologisch schwierigen Atemwegs
Zur Optimierung der physiologischen Ausgangslage werden folgende Strategien empfohlen:
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Behandlung einer Hypotension mit intravenösen Flüssigkeiten oder Vasopressoren vor der Intubation.
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Verzögerung der Intubation, bis eine schwere metabolische Azidose gebessert ist.
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Durchführung einer transthorakalen Echokardiographie zur Beurteilung einer Rechtsherzstörung.
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Erwägung einer Wachintubation bei spontan atmender Person.
Kontraindikationen
Die Leitlinie warnt davor, mehr als drei Intubationsversuche durch denselben Anwender durchzuführen, da dies zu Atemwegstraumata führen kann. Es wird davon abgeraten, Intubationsversuche ohne Änderung der Herangehensweise (z.B. Positionswechsel, andere Spatelgröße) zu wiederholen.
Bei Personen mit HWS-Trauma wird vor Bewegungen der Halswirbelsäule während der Atemwegssicherung gewarnt. Manuelle In-line-Stabilisierung und Krikoiddruck sollten unter minimaler Halsbewegung aufrechterhalten werden.
💡Praxis-Tipp
Die Leitlinie hebt hervor, dass bei einer "Cannot intubate, cannot oxygenate" (CICO) Situation die Vermeidung einer Hypoxie höchste Priorität hat und nicht die erfolgreiche tracheale Intubation. Es wird empfohlen, in diesem Fall nicht zu zögern, sondern frühzeitig einen chirurgischen Atemweg (offene Skalpell-Koniotomie) zu etablieren. Zudem wird darauf hingewiesen, dass die Gabe von Muskelrelaxanzien die Maskenbeatmung oft verbessert, entgegen der traditionellen Lehre, diese erst nach erfolgreicher Probebeatmung zu verabreichen.
Häufig gestellte Fragen
Laut Leitlinie sind maximal 3+1 Laryngoskopie-Versuche empfohlen. Der zusätzliche vierte Versuch ist ausschließlich für einen neu hinzukommenden Experten vorgesehen, um Atemwegstraumata zu vermeiden.
NODESAT steht für "Nasal Oxygen During Efforts Securing A Tube". Die Leitlinie empfiehlt diese kontinuierliche nasale Sauerstoffgabe, um die sichere Apnoezeit während der Intubationsversuche zu verlängern.
Bei einer CICO-Situation (Cannot intubate, cannot oxygenate) wird die offene Skalpell-Koniotomie (eFONA) bevorzugt. Diese Methode zeigt laut Leitlinie höhere Erfolgsraten und weniger Komplikationen als die Nadelkoniotomie.
Eine Wachintubation wird insbesondere bei Personen mit vorangegangenen Tumorerkrankungen im Kopf-Hals-Bereich, nach Bestrahlungen oder bei extremer Adipositas empfohlen. Die Leitlinie betont, dass dies oft die sicherste Methode bei stark veränderter Anatomie ist.
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Quelle: StatPearls: Unanticipated Difficult Intubation in an Adult Patient (StatPearls, 2026). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.
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