Herztransplantation Patientenauswahl: StatPearls Leitlinie

Hintergrund

Herzinsuffizienz ist eine der Hauptursachen für Morbidität und Mortalität weltweit. Laut der StatPearls-Leitlinie betrifft eine fortgeschrittene Herzinsuffizienz (Stadium D) mehr als 10 % dieser Patientenpopulation.

In der am weitesten fortgeschrittenen Phase der Erkrankung stellt die Herztransplantation oft die einzige Möglichkeit dar, die Lebensqualität und das Überleben zu verbessern. Ein erfolgreicher Eingriff kann das Überleben um 10 Jahre oder mehr verlängern.

Da jedoch nur etwa 10 bis 15 % der Patienten mit Herzinsuffizienz die Voraussetzungen für eine Transplantation erfüllen, ist eine sorgfältige Patientenauswahl essenziell. Weniger als die Hälfte der geeigneten Kandidaten erhält derzeit eine entsprechende Überweisung an ein Transplantationszentrum.

Empfehlungen

Indikationen

Die Leitlinie definiert eine terminale Herzerkrankung, die nicht auf andere medizinische oder chirurgische Therapien anspricht, als Klasse-I-Indikation.

Folgende spezifische Kriterien werden als Indikationen für eine Herztransplantation genannt:

• Linksventrikuläre Ejektionsfraktion (LVEF) unter 20 % und maximale Sauerstoffaufnahme unter 12 ml/kg/min

• Kardiogener Schock, der kontinuierliche intravenöse Inotropika oder mechanische Kreislaufunterstützung (z. B. LVAD) erfordert

• Angina-Symptome bei koronarer Herzkrankheit, die nicht revaskularisierbar sind

• Letale Arrhythmien, die resistent gegenüber Medikamenten, Ablation oder ICD-Implantation sind

Vorbereitung und Evaluation

Es wird empfohlen, Patienten vor der Transplantationsbeurteilung für mindestens 3 bis 6 Monate auf eine leitliniengerechte medikamentöse Therapie (GDMT) einzustellen. Dies dient der Beurteilung des therapeutischen Ansprechens.

Laut Leitlinie umfasst die spezifische Aufarbeitung vor einer Listung folgende Schritte:

• Beurteilung der Myokardvitalität bei ischämischer Herzerkrankung

• Evaluierung perkutaner oder chirurgischer Klappeneingriffe bei Herzklappenerkrankungen

• Adäquate Frequenz- oder Rhythmuskontrolle bei Vorhofflimmern oder Vorhofflattern

Zudem wird ein vollständiger Verzicht auf Alkohol, illegale Drogen, salzretinierende Medikamente sowie NSAR gefordert.

Interprofessionelle Betreuung

Die Leitlinie betont die Wichtigkeit eines interprofessionellen Teams für die Patientenauswahl und Betreuung. Dieses sollte unter anderem Kardiologen, Herzinsuffizienz-Spezialisten, Apotheker sowie psychologisches Fachpersonal umfassen.

Kontraindikationen

Die Leitlinie unterteilt die Kontraindikationen in absolute und relative Ausschlusskriterien. Eine Lebenserwartung von unter zwei Jahren trotz Transplantation gilt als absolute Kontraindikation.

Erkrankung / Zustand	Spezifische Leitlinien-Kriterien
Schwere Lungenerkrankung	FEV unter 1 L/min
Fixierte pulmonale Hypertonie	Systolischer Pulmonalarteriendruck > 60 mmHg
Fixierte pulmonale Hypertonie	Mittlerer transpulmonaler Gradient > 15 mmHg
Fixierte pulmonale Hypertonie	Pulmonalvaskulärer Widerstand > 6 Wood-Einheiten
Malignom	Auftreten innerhalb der letzten 5 Jahre

Weitere absolute Kontraindikationen umfassen:

• AIDS mit häufigen opportunistischen Infektionen

• Aktive systemische Erkrankungen (z. B. Amyloidose, Sarkoidose, Lupus)

• Irreversible Nieren- oder Lebererkrankungen

Zu den relativen Kontraindikationen, bei denen laut Leitlinie Vorsicht geboten ist, gehören unter anderem:

• Extreme des Body-Mass-Index (morbide Adipositas oder Kachexie)

• Schwere Lungenerkrankung (FEV1 unter 40 % der Norm) oder Lungeninfarkt innerhalb der letzten 2 Monate

• Substanzmissbrauch (Drogen, Tabak, Alkohol) innerhalb der letzten 6 Monate

• Ein Alter von über 72 Jahren (wobei dies in der Literatur kontrovers diskutiert wird)

Praxis-Tipp

Die Leitlinie weist darauf hin, dass das Vorliegen leichter psychiatrischer Erkrankungen wie Angstzustände oder Depressionen keinen Ausschlussgrund für eine Herztransplantation darstellen sollte. Es wird betont, dass Patienten mit diesen Diagnosen nicht von der Evaluation ausgeschlossen werden dürfen, sofern keine anderen reversiblen Ursachen vorliegen und die medikamentöse Therapie ausgeschöpft ist.

Häufig gestellte Fragen

Wann ist eine Herzinsuffizienz so weit fortgeschritten, dass eine Transplantation nötig wird?

Laut Leitlinie besteht eine Indikation bei einer linksventrikulären Ejektionsfraktion von unter 20 % und einer maximalen Sauerstoffaufnahme von weniger als 12 ml/kg/min. Zudem muss die Erkrankung therapierefraktär gegenüber anderen medizinischen oder chirurgischen Maßnahmen sein.

Wie lange muss eine medikamentöse Therapie vor der Listung zur Herztransplantation erfolgen?

Es wird empfohlen, dass Patienten vor der endgültigen Evaluation für mindestens 3 bis 6 Monate eine leitliniengerechte medikamentöse Therapie (GDMT) erhalten. Dies ermöglicht eine verlässliche Beurteilung des therapeutischen Ansprechens.

Ist ein hohes Alter eine absolute Kontraindikation für eine Herztransplantation?

Ein Alter von über 72 Jahren wird in der Leitlinie lediglich als relative Kontraindikation eingestuft. Es wird darauf hingewiesen, dass diese Altersgrenze in der medizinischen Literatur kontrovers diskutiert wird und individualisierte Ansätze existieren.

Dürfen Patienten mit pulmonaler Hypertonie transplantiert werden?

Eine fixierte pulmonale Hypertonie gilt als absolute Kontraindikation. Die Leitlinie definiert dies durch einen systolischen Pulmonalarteriendruck von über 60 mmHg oder einen pulmonalvaskulären Widerstand von mehr als 6 Wood-Einheiten.