Schmerztherapie im Rettungsdienst: StatPearls

Hintergrund

Akute Schmerzen sind einer der häufigsten Gründe für Einsätze im Rettungsdienst und machen fast ein Drittel aller Notrufe aus. Die StatPearls-Leitlinie betont, dass die Linderung von Schmerzen und Leiden eine humanitäre Verantwortung und eine Priorität für jedes präklinische System darstellt.

Die präklinische Schmerztherapie wird oft durch verschiedene Faktoren erschwert. Dazu gehören das Alter der Betroffenen, Kommunikationsbarrieren, kulturelle Unterschiede sowie regulatorische Hürden bei der Gabe von Betäubungsmitteln.

Laut Leitlinie ist ein standardisiertes Vorgehen essenziell für eine qualitativ hochwertige Versorgung. Dies umfasst die obligatorische Schmerzerfassung mit validierten Instrumenten sowie die Kombination aus nicht-medikamentösen und pharmakologischen Interventionen.

Empfehlungen

Die Leitlinie formuliert folgende Kernaspekte für das präklinische Management:

Diagnostik und Schmerzerfassung

• Es wird eine obligatorische Erfassung der Schmerzpräsenz und -intensität bei jedem Einsatz gefordert.

• Die Leitlinie empfiehlt den Einsatz alters- und situationsgerechter, validierter Schmerzskalen.

• Bei nicht-verbalen Personen oder Kleinkindern sollen verhaltensbasierte und physiologische Parameter (z. B. Herzfrequenz, Körperhaltung, Mimik) zur Beurteilung herangezogen werden.

Nicht-medikamentöse Therapie

• Präklinische Teams sollten laut Leitlinie verstärkt nicht-pharmakologische Maßnahmen als Erstmaßnahme oder in Kombination nutzen.

• Dazu zählen Ablenkung, Kälte- oder Wärmeanwendungen, Ruhigstellung sowie die richtige Lagerung.

• Bei Neugeborenen und Säuglingen wird die orale Gabe von Saccharose, sanftes Streicheln, Pucken oder das Anbieten eines Schnullers zur Schmerzlinderung beschrieben.

Pharmakologische Therapie

• Die medikamentöse Behandlung richtet sich nach der erfassten Schmerzintensität und dem klinischen Zustand.

• Für leichte bis mittelschwere Schmerzen werden Nicht-Opioid-Analgetika wie Paracetamol oder NSAR (z. B. Ibuprofen) als Erstlinientherapie genannt.

• Bei starken Schmerzen beschreibt die Leitlinie den Einsatz von Opioiden (wie Fentanyl oder Morphin) sowie NMDA-Rezeptor-Antagonisten (Ketamin) als Standardverfahren.

Dosierung

Die Leitlinie führt spezifische Schmerzskalen sowie Dosierungen für die präklinische Anwendung auf.

Validierte Schmerzskalen nach Zielgruppe

Skala	Zielgruppe	Parameter / Merkmale	Schmerzlevel-Einteilung
NIPS (Neonatal Infant Pain Scale)	Kinder < 1 Jahr	Mimik, Weinen, Atmung, Arme, Beine, Wachzustand	0-2 (kein/leicht), 3-6 (mittel), 7-10 (schwer)
FLACC-Score	2 Monate bis 7 Jahre (auch intubierte Erwachsene)	Gesicht, Beine, Aktivität, Weinen, Tröstbarkeit	0 (kein), 1-3 (leicht), 4-6 (mittel), 7-10 (schwer)
Wong-Baker FACES	3 bis 18 Jahre	Visuelle Gesichter (lachend bis weinend)	0, 2, 4, 6, 8, 10
NRS (Numerische Rating-Skala)	Kommunikationsfähige Erwachsene	Verbale Nennung von 0 bis 10	0 (kein), 1-3 (leicht), 4-6 (mittel), 7-10 (schwer)
NVPS (Nonverbal Pain Scale)	Nicht-verbale Erwachsene	Mimik, Aktivität, Abwehrspannung, Vitalparameter, Atmung	0-2 (kein/leicht), 3-6 (mittel), 7-10 (schwer)

Dosierungen: Nicht-Opioid-Analgetika

Medikament	Route	Dosis Erwachsene	Dosis Kinder	Besonderheiten
Paracetamol	PO	325 bis 1000 mg alle 4-6 h (Max. 4 g/Tag)	10 bis 15 mg/kg alle 4-6 h	Wirkt antipyretisch, keine antiinflammatorische Wirkung
Ibuprofen	PO	200 bis 400 mg alle 4-6 h	5 bis 10 mg/kg alle 4-6 h	Niedrigste effektive Dosis wählen
Ketorolac	IV / IM	IV: 15 bis 30 mg / IM: 30 bis 60 mg	Sicherheit nicht belegt	Max. 5 Tage Anwendungsdauer

Dosierungen: Opioide und Ketamin

Medikament	Route	Dosis Erwachsene	Dosis Kinder	Besonderheiten
Fentanyl	IV / IM	1 bis 2 mcg/kg (üblich: 50 bis 100 mcg)	1 mcg/kg	100-fach potenter als Morphin, rascher Wirkeintritt
Morphin	IV / IM	IV: 2 bis 10 mg / IM: 5 bis 20 mg	0,1 bis 0,2 mg/kg	Risiko für Histaminfreisetzung und Hypotonie
Hydromorphon	IV / IM	IV: 0,2 bis 1 mg / IM: 1 bis 2 mg	0,015 mg/kg (langsam)	Hohe Potenz bei mäßigen bis starken Schmerzen
Ketamin	IV / IM	IV: 1 bis 2 mg/kg / IM: 4 mg/kg	IV: 1 bis 2 mg/kg / IM: 4 mg/kg	Wirkt analgetisch, hypnotisch und amnestisch

Dosierungen: Benzodiazepine (Sedierung / Krampfanfall)

Medikament	Route	Indikation	Dosis Erwachsene	Dosis Kinder
Midazolam	IV	Sedierung	0,5 bis 1 mg	0,05 bis 0,1 mg/kg
Midazolam	IV / IM / IN	Krampfanfall	2 bis 4 mg alle 10-15 Min.	IV: 2-4 mg / IM: 0,1-0,5 mg/kg / IN: 0,1-0,2 mg/kg
Diazepam	IV / IM	Krampfanfall	5 bis 10 mg alle 10-15 Min.	0,2 bis 0,5 mg/kg (> 1 Monat alt)

Kontraindikationen

Nicht-Opioid-Analgetika

• Ibuprofen: Kontraindiziert bei der Einnahme von Blutverdünnern, bei Säuglingen unter 6 Monaten sowie bei aktiven gastrointestinalen Blutungen oder peptischen Ulzera.

• Ketorolac: Darf nicht länger als 5 Tage angewendet werden. Es besteht ein Risiko für Nierenversagen; ein Volumenmangel muss vor der Gabe korrigiert werden.

• Paracetamol: Warnung vor schwerer Hepatotoxizität bei Überdosierung (potenziell toxische Dosis ab 150 mg/kg).

Weitere Medikamente

• Nitroglycerin: Kontraindiziert bei erhöhtem intrakraniellem Druck und Hypotonie. Die Gabe ist bei auftretendem verschwommenem Sehen abzubrechen.

• Opioide: Es wird vor dem Risiko einer Atemdepression, Bradykardie und Hypotonie gewarnt.

Praxis-Tipp

Die Leitlinie weist darauf hin, dass Kinder und Jugendliche im präklinischen Bereich im Vergleich zu Erwachsenen häufiger unzureichend analgetisch versorgt werden. Es wird betont, dass auch bei Neugeborenen und nicht-verbalen Personen eine konsequente Schmerzerfassung mittels spezieller Scores (wie NIPS oder FLACC) und eine anschließende Therapie zwingend erforderlich sind, da unbehandelte Schmerzen langfristige negative Folgen haben können.

Häufig gestellte Fragen

Welche Schmerzskala eignet sich für Kleinkinder im Rettungsdienst?

Laut Leitlinie wird für Kinder zwischen zwei Monaten und sieben Jahren die FLACC-Skala (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability) empfohlen. Für Säuglinge unter einem Jahr eignet sich die NIPS-Skala (Neonatal Infant Pain Scale).

Wie hoch ist die präklinische Dosierung von Fentanyl bei Erwachsenen?

Die Leitlinie gibt für Erwachsene eine intravenöse oder intramuskuläre Dosis von 1 bis 2 Mikrogramm pro Kilogramm Körpergewicht an. Die übliche Einzeldosis liegt dabei zwischen 50 und 100 Mikrogramm.

Was sind die Risiken bei der präklinischen Gabe von Ketamin?

Als häufige Nebenwirkungen (bei über 10 Prozent der Fälle) nennt die Leitlinie Tachykardie und Hypertonie. Seltenere Risiken, die in unter 1 Prozent der Fälle auftreten, umfassen Hypersalivation, erhöhten Augeninnendruck und Laryngospasmen.

Welche nicht-medikamentösen Maßnahmen helfen bei Neugeborenen?

Es wird beschrieben, dass die orale Gabe von Saccharose die Schmerzwahrnehmung bei Neugeborenen signifikant reduzieren kann. Zusätzlich werden Maßnahmen wie Pucken, sanftes Streicheln oder das Anbieten eines Schnullers empfohlen.

Wann ist Ibuprofen in der Notfallmedizin kontraindiziert?

Die Leitlinie nennt als Kontraindikationen für Ibuprofen die Einnahme von Blutverdünnern, ein Alter von unter 6 Monaten sowie aktive gastrointestinale Blutungen oder bekannte peptische Ulzera.