Primärer Hyperparathyreoidismus: Diagnostik & Therapie
Hintergrund
Der primäre Hyperparathyreoidismus ist eine der häufigsten endokrinen Erkrankungen und eine Hauptursache für Hyperkalzämie. Die Erkrankung betrifft etwa ein bis vier von 1.000 Personen, wobei Frauen doppelt so häufig erkranken wie Männer.
Die Symptome resultieren vorwiegend aus der Hyperkalzämie und umfassen Durst, Polyurie, Obstipation sowie neurologische Beschwerden wie Fatigue. Zu den langfristigen Komplikationen zählen Nierensteine, Osteoporose, Frakturen und kardiovaskuläre Erkrankungen.
Die vorliegende NICE-Leitlinie NG132 fasst die aktuellen Empfehlungen zur Erkennung, Diagnostik und initialen Behandlung des primären Hyperparathyreoidismus zusammen. Sie richtet sich sowohl an die Primär- als auch an die Sekundärversorgung.
Empfehlungen
Diagnostik in der Primärversorgung
Die Leitlinie empfiehlt die Bestimmung des albumin-korrigierten Serumkalziums bei Symptomen einer Hyperkalzämie, Osteoporose, Nierensteinen oder als Zufallsbefund ab 2,6 mmol/l. Von einer Messung des ionisierten Kalziums wird explizit abgeraten.
Bei wiederholt erhöhten Werten wird die Bestimmung des Parathormons (PTH) aus einer Zufallsprobe mit gleichzeitiger Kalziummessung empfohlen. Eine routinemäßige Wiederholung der PTH-Messung in der Primärversorgung ist nicht indiziert.
Diagnostik in der Sekundärversorgung
Bei wahrscheinlicher Diagnose wird die Bestimmung und gegebenenfalls Substitution von Vitamin D empfohlen. Zur Abgrenzung von einer familiären hypokalziurischen Hyperkalzämie (FHH) sollte die Kalziumausscheidung im Urin gemessen werden.
Nach gesicherter Diagnose empfiehlt die Leitlinie folgende Basisuntersuchungen:
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Messung der eGFR oder des Serumkreatinins
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DXA-Scan (Lendenwirbelsäule, distaler Radius und Hüfte)
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Ultraschall der Nieren und ableitenden Harnwege
Operative Therapie
Eine Überweisung zur Parathyreoidektomie wird bei symptomatischen Patienten, Endorganschäden oder einem Kalziumwert ab 2,85 mmol/l empfohlen. Präoperativ sollte eine Bildgebung, in der Regel ein Ultraschall, zur Operationsplanung erfolgen.
Bei Nachweis eines einzelnen Adenoms kann zwischen einer fokussierten Parathyreoidektomie und einer 4-Drüsen-Exploration gewählt werden. Ein intraoperatives PTH-Monitoring wird bei Erstoperationen nicht empfohlen.
Medikamentöse Therapie
Für Patienten, bei denen eine Operation erfolglos war oder nicht infrage kommt, kann Cinacalcet erwogen werden. Dies gilt bei Kalziumwerten ab 2,85 mmol/l mit Symptomen oder ab 3,0 mmol/l unabhängig von Symptomen.
Zur Senkung des Frakturrisikos wird der Einsatz von Bisphosphonaten empfohlen. Es wird jedoch davor gewarnt, Bisphosphonate zur Behandlung der chronischen Hyperkalzämie einzusetzen.
Monitoring
Die Leitlinie gibt klare Vorgaben für das langfristige Monitoring der Patienten:
| Patientenstatus | Kalzium-Monitoring | Nierenfunktions-Monitoring | Weitere Untersuchungen |
|---|---|---|---|
| Nach erfolgreicher Operation | Jährlich | Nicht routinemäßig erforderlich | Bei Osteoporose/Nierensteinen fachärztliche Betreuung |
| Ohne Operation oder nach erfolgloser Operation | Jährlich | Jährlich (eGFR oder Kreatinin) | DXA-Scan alle 2-3 Jahre, Nierenultraschall bei Verdacht auf Steine |
Kontraindikationen
Die Leitlinie formuliert spezifische Kontraindikationen und Warnhinweise für die Schwangerschaft:
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Cinacalcet darf bei schwangeren Frauen mit primärem Hyperparathyreoidismus nicht eingesetzt werden.
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Bisphosphonate sind in der Schwangerschaft ebenfalls kontraindiziert.
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Es wird darauf hingewiesen, dass betroffene Frauen ein erhöhtes Risiko für hypertensive Schwangerschaftserkrankungen haben.
💡Praxis-Tipp
Ein häufiger Fallstrick in der Praxis ist die Anforderung des ionisierten Kalziums zur Diagnostik. Die Leitlinie rät hiervon strikt ab, da die präanalytische Fehleranfälligkeit zu hoch ist. Stattdessen wird ausschließlich die Verwendung des albumin-korrigierten Serumkalziums empfohlen, welches bei grenzwertigen Befunden (ab 2,5 mmol/l) und klinischem Verdacht bereits eine Parathormon-Bestimmung rechtfertigen kann.
Häufig gestellte Fragen
Laut Leitlinie ist eine PTH-Bestimmung indiziert, wenn das albumin-korrigierte Kalzium bei mindestens zwei Messungen bei 2,6 mmol/l oder höher liegt. Bei klinischem Verdacht auf einen primären Hyperparathyreoidismus reicht bereits ein wiederholter Wert ab 2,5 mmol/l aus.
Es wird primär eine Ultraschalluntersuchung des Halses empfohlen, um den chirurgischen Zugang zu planen. Als zweite Modalität kann ein Sestamibi-Scan erwogen werden, jedoch wird von weiterer Bildgebung abgeraten, falls die ersten beiden Verfahren diskordant oder negativ sind.
Die Leitlinie empfiehlt, bei Erstoperationen an den Nebenschilddrüsen auf ein intraoperatives PTH-Monitoring zu verzichten. Die Evidenz zeigt keinen ausreichenden klinischen Nutzen, der den Aufwand rechtfertigt.
Ein chirurgischer Eingriff gilt als erfolgreich, wenn das albumin-korrigierte Serumkalzium drei bis sechs Monate postoperativ im Normbereich liegt. Danach wird eine jährliche Kontrolle des Kalziumwertes empfohlen.
Cinacalcet kann erwogen werden, wenn eine Operation erfolglos war oder nicht möglich ist. Voraussetzung ist ein Kalziumwert ab 2,85 mmol/l mit Symptomen oder ab 3,0 mmol/l unabhängig von der Symptomatik.
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Quelle: NG132: Hyperparathyroidism (primary): diagnosis, assessment and initial management (NICE). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.
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