Keratitis: Diagnostik, Erregerspektrum und Therapie
Hintergrund
Die Keratitis ist eine Entzündung der Hornhaut, die durch ein Ödem, die Infiltration von Entzündungszellen und eine ziliäre Injektion gekennzeichnet ist. Sie kann durch infektiöse exogene Erreger oder durch Autoimmunreaktionen ausgelöst werden. Unbehandelt führt die Entzündungsreaktion häufig zu einer eitrigen Einschmelzung des Hornhautstromas und zur Ulkusbildung, was die Integrität des Auges bedroht und zur Erblindung führen kann.
Die Mehrzahl der Fälle wird durch mikrobielle Erreger wie Bakterien, Pilze, Viren oder Protozoen verursacht. Das intakte Hornhautepithel bildet normalerweise eine starke Barriere gegen Infektionen. Einige virulente Organismen wie Neisseria oder Haemophilus influenzae können jedoch auch intaktes Epithel durchdringen.
Neben den infektiösen Ursachen spielen auch nicht-infektiöse Faktoren eine wichtige Rolle. Dazu gehören lokale mechanische Reizungen durch Trichiasis sowie systemische Kollagenosen wie die rheumatoide Arthritis oder die Granulomatose mit Polyangiitis, die häufig mit einer peripheren ulzerierenden Keratitis einhergehen.
Empfehlungen
Die StatPearls-Leitlinie formuliert detaillierte Empfehlungen zum Management der Keratitis.
Klinische und mikrobiologische Diagnostik
Laut Leitlinie wird bei jedem Hornhautulkus eine Überprüfung der Tränenwege empfohlen, um eine Obstruktion als Ursache auszuschließen. Zur Identifikation des Erregers sollte ein Hornhautabstrich für die direkte Mikroskopie und Kultur entnommen werden.
Für die spezifische Erregerdiagnostik werden folgende Verfahren empfohlen:
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Gram-Färbung und 10% KOH-Präparat für die initiale direkroskopische Beurteilung
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Blut- und Schokoladenagar für das Wachstum bakterieller Erreger
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Sabouraud-Dextrose-Agar für den Nachweis von Pilzen
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Nährstofffreier Agar mit E. coli bei Verdacht auf Acanthamoeba
Antimikrobielle Therapie
Bis zum Vorliegen der Kulturergebnisse wird eine empirische Therapie mit verstärkten topischen Antibiotika empfohlen, um grampositive und gramnegative Erreger abzudecken. Sobald der Erreger identifiziert ist, sollte die Therapie gezielt angepasst werden.
Bei spezifischen Infektionen empfiehlt die Leitlinie folgendes Vorgehen:
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Pseudomonas-Keratitis: Stündliche Gabe topischer Fluorchinolone, ergänzt durch orales Doxycyclin zur Hemmung der Kollagenolyse
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Acanthamoeba-Keratitis: Monotherapie oder Kombinationstherapie mit topischen Biguaniden (z.B. PHMB)
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Filamentöse Pilzkeratitis: Topisches Natamycin als Mittel der Wahl, unterstützt durch wiederholtes epitheliales Debridement zur Reduktion der Pilzlast
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Herpes-simplex-Virus (HSV): Topische Virostatika bei epithelialer Beteiligung; bei stromaler Keratitis eine Kombination aus topischen Steroiden und oralen Virostatika
Management nicht-infektiöser Ursachen
Bei einer Keratitis infolge von Autoimmunerkrankungen wird eine systemische immunsuppressive Therapie in Zusammenarbeit mit einem Rheumatologen empfohlen. Topische und orale Steroide dienen hierbei als initiale Behandlungsstrategie.
Chirurgische Intervention
Bei drohender oder bestehender Hornhautperforation wird die Anwendung von Gewebekleber (Cyanoacrylat) oder eine Amnionmembrantransplantation empfohlen. Eine therapeutische perforierende Keratoplastik ist laut Leitlinie bei Infektionen indiziert, die den Limbus bedrohen oder auf konservative Maßnahmen nicht ansprechen.
Dosierung
| Erreger / Indikation | Medikament | Dosierung / Anwendung |
|---|---|---|
| Bakteriell (empirisch) | Cefazolin (5%) oder Vancomycin + Fluorchinolon | Topisch (als verstärkte Augentropfen) |
| MRSA | Vancomycin oder Linezolid (0,2%) | Topisch |
| Nocardia | Amikacin (2,5%) | Topisch |
| Acanthamoeba | PHMB (0,02%) oder Chlorhexidin (0,02%) | Topisch |
| Filamentöse Pilze | Natamycin (5%) | Topisch |
| Candida | Amphotericin-B (0,15%) | Topisch |
| HSV (epitheliale Keratitis) | Aciclovir (3%) | Topisch, 5-mal täglich |
| HSV (stromale Keratitis) | Aciclovir | Oral, 400 mg 5-mal täglich (plus topische Steroide) |
| Herpes zoster ophthalmicus | Aciclovir | Oral, 800 mg 5-mal täglich für 1 Woche |
Kontraindikationen
Die Leitlinie formuliert folgende Warnhinweise bezüglich der medikamentösen Therapie:
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Die unkritische Anwendung topischer Steroide bei einer Herpes-simplex-Epithelkeratitis kann zur Bildung geografischer Ulzera führen.
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Eine Vorbehandlung mit topischen Steroiden verschlechtert die Prognose bei Nocardia-, Acanthamoeba- und Pilzkeratitis signifikant.
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Voriconazol wird nicht als primäres Medikament für die Behandlung der Pilzkeratitis empfohlen, sondern dient lediglich als Zusatztherapie bei Nichtansprechen.
💡Praxis-Tipp
Die Leitlinie warnt eindringlich vor dem unkritischen Einsatz topischer Steroide bei unklarer Keratitis, da dies bei Pilz- oder Akanthamöbeninfektionen die Prognose drastisch verschlechtert. Zudem wird darauf hingewiesen, dass bei einer Herpes-zoster-Keratitis die typischen Endkolben an den dendritischen Läsionen fehlen und diese keine Fluoreszein-Färbung aufnehmen, was eine essenzielle klinische Unterscheidung zum Herpes-simplex-Virus darstellt.
Häufig gestellte Fragen
Laut Leitlinie besteht bei Kontaktlinsenträgern eine starke Assoziation mit Acanthamoeba-Keratitis. Auch bakterielle Infektionen, insbesondere durch Pseudomonas aeruginosa, treten in dieser Risikogruppe gehäuft auf.
Die Leitlinie empfiehlt topisches Natamycin (5%) als Mittel der Wahl bei filamentösen Pilzen. Zusätzlich wird ein wiederholtes Hornhaut-Debridement empfohlen, um die Pilzlast zu reduzieren und die Penetration des Medikaments in das Stroma zu verbessern.
Bei einer rein epithelialen Herpes-simplex-Keratitis wird von Steroiden abgeraten, da sie geografische Ulzera auslösen können. Bei einer stromalen Beteiligung oder Endotheliitis empfiehlt die Leitlinie jedoch topische Steroide in Kombination mit einer oralen antiviralen Therapie.
Es wird empfohlen, empirisch mit verstärkten topischen Antibiotika zu beginnen, bis die Kulturberichte vorliegen. Die Leitlinie nennt hierfür eine Kombination aus Cefazolin (5%) oder Vancomycin mit einem Fluorchinolon oder Aminoglykosid.
Eine PUK tritt häufig im Rahmen von systemischen Autoimmunerkrankungen wie rheumatoider Arthritis oder Granulomatose mit Polyangiitis auf. Die Leitlinie empfiehlt in diesen Fällen eine frühzeitige serologische Diagnostik und eine systemische immunsuppressive Therapie zur Vermeidung von Hornhautperforationen.
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Quelle: StatPearls: Keratitis (StatPearls, 2026). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.
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