Hyperglykämische Notfälle: Therapie von DKA und HHS
Hintergrund
Die Diabetes Canada Leitlinie (2018) definiert die diabetische Ketoazidose (DKA) und den hyperosmolaren hyperglykämischen Zustand (HHS) als lebensbedrohliche medizinische Notfälle. Beide Krankheitsbilder weisen überlappende Merkmale auf, unterscheiden sich jedoch in ihrer primären Pathophysiologie.
Bei der DKA steht die Ketoazidose infolge eines Insulinmangels im Vordergrund, was häufig bei Typ-1-Diabetes auftritt. Der HHS ist hingegen durch eine ausgeprägte Dehydratation des extrazellulären Volumens (ECFV) und Hyperosmolarität gekennzeichnet und betrifft meist Personen mit Typ-2-Diabetes.
Als häufige Auslöser nennt die Leitlinie neu diagnostizierten Diabetes, ausgelassene Insulingaben, Infektionen, Myokardinfarkte oder Traumata. Zudem wird betont, dass auch bestimmte Medikamente wie SGLT2-Inhibitoren das Risiko für eine DKA erhöhen können, teilweise sogar bei normoglykämischen Werten.
Empfehlungen
Die Leitlinie formuliert folgende Kernempfehlungen für das Management hyperglykämischer Notfälle:
Diagnostik
Bei Verdacht auf DKA oder HHS wird eine umfassende laborchemische Diagnostik empfohlen. Diese sollte Elektrolyte, Anionenlücke, Plasmaglukose, Kreatinin, Osmolarität, Blutgase sowie Ketonkörper umfassen.
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Bei kapillären Glukosewerten über 14,0 mmol/L wird ein Point-of-Care-Test auf Beta-Hydroxybutyrat empfohlen (Grad B, Level 2).
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Ein Beta-Hydroxybutyrat-Wert über 1,5 mmol/L erfordert laut Leitlinie eine weiterführende DKA-Diagnostik (Grad B, Level 2).
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Es wird ausdrücklich davor gewarnt, eine DKA aufgrund negativer Urinketone auszuschließen (Grad D, Level 4).
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Bei Personen unter SGLT2-Inhibitor-Therapie muss auch bei nicht erhöhten Blutzuckerwerten auf eine DKA getestet werden (Grad D, Konsens).
Flüssigkeitstherapie
Die Wiederherstellung des extrazellulären Volumens und der Gewebeperfusion ist ein zentrales Therapieziel.
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Bei Erwachsenen mit DKA wird initial die intravenöse Gabe von 0,9%iger Kochsalzlösung mit 500 ml/h für 4 Stunden empfohlen, gefolgt von 250 ml/h für weitere 4 Stunden (Grad B, Level 2).
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Bei Vorliegen eines Schocks sollte eine höhere initiale Rate von 1 bis 2 l/h erwogen werden (Grad D, Konsens).
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Für Erwachsene mit HHS wird eine individualisierte intravenöse Flüssigkeitsgabe empfohlen (Grad D, Konsens).
Insulin- und Glukosemanagement
Die Insulintherapie dient primär dem Stopp der Ketoazidose-Produktion.
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Es wird eine kontinuierliche intravenöse Infusion von kurzwirksamem Insulin mit 0,10 Einheiten/kg/h empfohlen (Grad B, Level 2).
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Diese Infusionsrate sollte bis zur Auflösung der Ketose, gemessen an der Normalisierung der Anionenlücke, beibehalten werden (Grad B, Level 2).
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Sobald die Plasmaglukose auf 14,0 mmol/L abfällt, wird der Beginn einer intravenösen Dextrose-Gabe empfohlen, um Hypoglykämien zu vermeiden (Grad D, Konsens).
Monitoring und Elektrolyte
Die Leitlinie betont die Wichtigkeit einer engmaschigen Überwachung, initial oft im Zwei-Stunden-Takt. Um ein Hirnödem zu vermeiden, sollte die Plasmaosmolarität nicht schneller als um 3 mmol/kg/h gesenkt werden.
Eine Kaliumsubstitution wird empfohlen, sobald die Diurese eingesetzt hat und die Werte unter 5,0 bis 5,5 mmol/L fallen. Bei initialer Normo- oder Hypokaliämie sollte Kalium sofort zugeführt werden.
Dosierung
Die Leitlinie gibt folgende spezifische Dosierungsschemata für die Akuttherapie vor:
| Therapie | Dosierung / Rate | Indikation / Bedingung |
|---|---|---|
| 0,9 % NaCl (ohne Schock) | 500 ml/h für 4 h, dann 250 ml/h für 4 h | Initiale Volumentherapie bei DKA |
| 0,9 % NaCl (mit Schock) | 1 bis 2 l/h initial | Initiale Volumentherapie bei Schock |
| Kurzwirksames Insulin (IV) | 0,10 Einheiten/kg/h | DKA-Therapie bis zur Auflösung der Ketose |
| Kaliumsubstitution | 10 bis 40 mmol/l (max. 40 mmol/h) | Bei Normo- oder Hypokaliämie (sofort) |
| Natriumbikarbonat | 50 mmol in 200 ml D5W über 1 h | Nur bei extremer Azidose (pH <= 7,0) |
💡Praxis-Tipp
Die Leitlinie warnt ausdrücklich davor, eine diabetische Ketoazidose (DKA) allein aufgrund negativer Urinketone oder normoglykämischer Blutzuckerwerte auszuschließen. Insbesondere bei Personen, die SGLT2-Inhibitoren einnehmen oder schwanger sind, kann eine DKA auch bei normalen oder nur leicht erhöhten Glukosewerten auftreten. In diesen Fällen wird die Messung von Beta-Hydroxybutyrat im Blut als zuverlässigere Screening-Methode empfohlen.
Häufig gestellte Fragen
Die Leitlinie empfiehlt, die Plasmaosmolarität nicht schneller als um 3 mmol/kg/h zu senken, um das Risiko eines Hirnödems zu minimieren. Sobald die Plasmaglukose 14,0 mmol/L erreicht, wird die Zugabe von intravenöser Glukose empfohlen.
Laut Leitlinie wird der routinemäßige Einsatz von Natriumbikarbonat nicht empfohlen, da er das Outcome nicht verbessert. Eine Bikarbonat-Gabe sollte nur bei extremer Azidose mit einem arteriellen pH-Wert von unter 7,0 oder im Schockzustand erwogen werden.
Es wird eine kontinuierliche intravenöse Infusion von kurzwirksamem Insulin in einer Dosierung von 0,10 Einheiten/kg/h empfohlen. Ein initialer Insulinbolus wird bei Erwachsenen nicht routinemäßig empfohlen, da die Evidenz hierfür unzureichend ist.
Wenn die Person initial normo- oder hypokaliämisch ist, empfiehlt die Leitlinie eine sofortige Kaliumgabe. Bei Hyperkaliämie sollte Kalium erst hinzugefügt werden, wenn der Serumwert unter 5,0 bis 5,5 mmol/L fällt und eine ausreichende Diurese besteht.
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Quelle: Diabetes Canada Chapter 15: Hyperglycemic Emergencies in Adults (Diabetes Canada, 2018). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.
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