Generalisierte tonisch-klonische Anfälle: Akuttherapie
Hintergrund
Die StatPearls-Leitlinie befasst sich mit generalisierten tonisch-klonischen Anfällen, die früher als Grand-Mal-Anfälle bezeichnet wurden. Sie sind durch eine tonische Phase gefolgt von klonischen Muskelkontraktionen sowie einen Bewusstseinsverlust gekennzeichnet.
Als Ursachen werden genetische Faktoren sowie strukturelle, infektiöse, metabolische oder immunologische Pathologien genannt. Akute symptomatische Anfälle können unter anderem durch Schlaganfälle, Traumata, Hypoxie oder Intoxikationen ausgelöst werden.
Pathophysiologisch liegt den Anfällen ein Ungleichgewicht zwischen neuronaler Erregung und Hemmung zugrunde. Dies kann durch genetische Mutationen oder erworbene zerebrale Schädigungen verursacht werden.
Empfehlungen
Diagnostik
Laut Leitlinie basiert die Diagnose primär auf der Anamnese und der körperlichen Untersuchung. Es wird empfohlen, nach einer Aura zu fragen, da diese auf einen fokalen Beginn hindeutet.
Ein lateraler Zungenbiss tritt bei etwa 22 Prozent der Patienten auf und spricht für einen epileptischen Anfall.
Für die Notfalldiagnostik werden folgende Maßnahmen empfohlen:
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Laborchemische Untersuchung zum Ausschluss von Hypoglykämie, Hyponatriämie, Urämie und Intoxikationen
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CCT als primäre Bildgebung bei Verdacht auf strukturelle Läsionen oder nach Traumata
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MRT bei anhaltendem Verdacht auf fokale Auffälligkeiten
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Notfall-EEG, wenn der Patient nach 30 bis 60 Minuten nicht auf das Ausgangsniveau zurückkehrt
Akuttherapie und Status epilepticus
Während eines Anfalls wird die stabile Seitenlage empfohlen, um das Risiko einer Asphyxie und Aspiration zu verringern. Die meisten Anfälle sistieren spontan, sodass nicht zwingend Antiepileptika erforderlich sind.
Ein Status epilepticus liegt vor, wenn der Anfall länger als 5 Minuten dauert oder rezidiviert, ohne dass das Bewusstsein wiedererlangt wird. In diesem Fall wird eine sofortige intravenöse Therapie empfohlen.
Die Leitlinie empfiehlt folgendes Stufenschema für den Status epilepticus:
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Erste Linie (0-5 Minuten): Benzodiazepine (z.B. intramuskuläres Midazolam, intravenöses Lorazepam oder Diazepam)
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Zweite Linie (>20 Minuten): Einmaliger Bolus von intravenösem Fosphenytoin, Valproinsäure oder Levetiracetam
Langzeittherapie und Beratung
Die Entscheidung für eine prophylaktische Langzeittherapie sollte individuell getroffen werden. Als Erstlinienmedikamente werden Valproinsäure, Lamotrigin und Topiramat genannt.
Es wird darauf hingewiesen, dass Patienten über Triggerfaktoren wie Schlafentzug oder Alkohol aufgeklärt werden sollten. Zudem wird empfohlen, auf Fahrverbote und Verhaltensregeln im Alltag hinzuweisen.
Kontraindikationen
Die Leitlinie warnt vor spezifischen Nebenwirkungen und Kontraindikationen der Erstlinien-Antiepileptika.
| Medikament | Kontraindikationen & Warnhinweise | Spezifische Risiken |
|---|---|---|
| Valproinsäure | Verdacht auf mitochondriale Erkrankungen, Frauen im gebärfähigen Alter | Hepatotoxizität, Teratogenität, Pankreatitis, Neuralrohrdefekte |
| Lamotrigin | Absetzen bei ersten Anzeichen eines Hautausschlags | Stevens-Johnson-Syndrom, hämophagozytische Lymphohistiozytose (HLH) |
| Topiramat | Vorsicht bei Leberfunktionsstörungen | Akute Myopie, Engwinkelglaukom, metabolische Azidose, Hyperammonämie |
Zusätzlich wird darauf hingewiesen, dass alle Antiepileptika mit einem erhöhten Risiko für suizidale Gedanken und Verhaltensweisen assoziiert sind.
💡Praxis-Tipp
Ein lateraler Zungenbiss ist ein starker klinischer Indikator für einen epileptischen Anfall und hilft bei der Abgrenzung zu psychogenen nicht-epileptischen Anfällen. Zudem wird davor gewarnt, Valproinsäure bei Frauen im gebärfähigen Alter einzusetzen, sofern keine absolute Therapieresistenz gegenüber anderen Medikamenten besteht.
Häufig gestellte Fragen
Laut Leitlinie beginnt ein generalisierter tonisch-klonischer Anfall abrupt und ohne Aura. Das Vorhandensein einer Aura oder fokaler neurologischer Defizite deutet auf einen fokalen Beginn hin, der sich sekundär generalisiert hat.
Ein Notfall-EEG wird empfohlen, wenn der Patient 30 bis 60 Minuten nach dem Anfall nicht auf sein Ausgangsniveau zurückkehrt. Auch bei fluktuierendem Bewusstseinszustand oder unerklärten fokalen Defiziten ist diese Diagnostik indiziert.
Die Leitlinie definiert einen Status epilepticus als einen Anfall, der länger als 5 Minuten andauert. Auch rezidivierende Anfälle ohne zwischenzeitliche Rückkehr zum Ausgangsbewusstsein erfüllen diese Definition.
In den ersten 5 Minuten wird die Gabe von Benzodiazepinen empfohlen. Hierzu zählen unter anderem intramuskuläres Midazolam oder intravenöses Lorazepam beziehungsweise Diazepam.
Als größter Risikofaktor für einen plötzlichen unerwarteten Tod bei Epilepsie (SUDEP) gelten häufige generalisierte tonisch-klonische Anfälle. Eine verbesserte Anfallskontrolle und nächtliche Überwachung werden zur Risikominimierung empfohlen.
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Quelle: StatPearls: Generalized Tonic-Clonic Seizure (StatPearls, 2026). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.
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