Gallengangsverletzung: Klassifikation und Therapie
Hintergrund
Iatrogene Gallengangsverletzungen (Bile Duct Injuries, BDI) treten bei etwa 0,3 bis 0,7 % der laparoskopischen Cholezystektomien auf. Die häufigste Ursache ist die Fehlidentifikation der normalen biliären Anatomie, oft bedingt durch anatomische Varianten oder lokale Entzündungen.
Risikofaktoren umfassen einen kurzen Ductus cysticus, Adipositas, vorangegangene Operationen oder eine akute Cholezystitis. Dennoch treten etwa 80 % der Verletzungen ohne Vorliegen spezifischer Risikofaktoren auf.
Nur etwa 25 bis 40 % der Verletzungen werden intraoperativ erkannt. Postoperativ manifestieren sich diese oft durch Galleleckagen, obstruktiven Ikterus, unklare abdominelle Schmerzen oder eine Sepsis.
Empfehlungen
Die StatPearls-Zusammenfassung formuliert folgende Kernaspekte zur Evaluation und Therapie:
Intraoperatives Management
Wird eine Verletzung intraoperativ erkannt, wird empfohlen, die eigenen Ressourcen und Fähigkeiten kritisch zu prüfen. Bei fehlender Expertise sollte laut Text keine weitere Dissektion oder Konversion zur Laparotomie erfolgen.
Stattdessen wird die Einlage einer Drainage und die Verlegung in ein spezialisiertes Zentrum empfohlen. Wenn möglich, kann ein Cholangiographie-Katheter in die Verletzung eingelegt werden, um dem nachbehandelnden Team die Diagnostik zu erleichtern.
Postoperative Diagnostik
Zur postoperativen Evaluation einer vermuteten Gallengangsverletzung werden verschiedene Bildgebungsmodalitäten beschrieben:
-
Ultraschall und CT zur Identifikation von freier Flüssigkeit oder biliärer Dilatation
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HIDA-Scan zur Unterscheidung zwischen normaler postoperativer Flüssigkeit und einem aktiven Galleleck
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ERCP (endoskopisch retrograde Cholangiopankreatikographie) zur Lokalisation des Lecks und therapeutischen Stent-Einlage
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MRCP zur nicht-invasiven Diagnostik und genauen Höhenbestimmung der Läsion
Klassifikationssysteme
Die Leitlinie beschreibt mehrere Systeme zur Einteilung von Gallengangsverletzungen. Die Strasberg-Bismuth-Klassifikation ist dabei maßgeblich für die Therapieplanung:
| Strasberg-Typ | Beschreibung |
|---|---|
| Typ A | Leckage aus dem Ductus cysticus oder kleinen Gängen im Leberbett |
| Typ B | Okklusion eines aberranten rechten Ductus hepaticus |
| Typ C | Durchtrennung eines aberranten rechten Ductus hepaticus mit Leckage |
| Typ D | Laterale Verletzung des Gallengangs (unter 50 % der Zirkumferenz) |
| Typ E (E1-E5) | Strikturen der Gallengänge, klassifiziert nach proximaler Ausdehnung |
Therapie nach Strasberg-Klassifikation
Die Behandlung richtet sich nach dem Verletzungsmuster:
-
Typ A: Überwachung der Drainage, endoskopische Stent-Einlage oder Sphinkterotomie.
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Typ B und C: Endoskopische Verfahren sind meist erfolglos. Es werden perkutane Drainagen, eine Hepaticojejunostomie oder in seltenen Fällen eine Leberresektion beschrieben.
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Typ D: Primärer Verschluss mit Drainage und Stent bei kleinen Defekten ohne Devascularisation.
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Typ E: Spannungsfreie End-zu-End-Anastomose über ein T-Drain oder bevorzugt eine Roux-en-Y-Hepaticojejunostomie.
Prävention
Zur Vermeidung von Verletzungen wird die konsequente Anwendung der "Critical View of Safety" (CVS) empfohlen. Bei unklarer Anatomie oder schwierigen Bedingungen wird zu Bailout-Verfahren wie der subtotalen Cholezystektomie geraten.
💡Praxis-Tipp
Laut StatPearls ist die häufigste Ursache für eine Gallengangsverletzung die Fehlidentifikation des Ductus choledochus als Ductus cysticus. Es wird nachdrücklich davor gewarnt, bei unklarer Anatomie oder intraoperativ erkannter Verletzung ohne ausreichende hepatobiliäre Expertise eine Rekonstruktion oder Konversion zur Laparotomie zu versuchen. In solchen Fällen ist die Einlage einer Drainage und die sofortige Verlegung in ein spezialisiertes Zentrum die sicherste Vorgehensweise.
Häufig gestellte Fragen
Laut StatPearls liegt die Inzidenz bei etwa 0,3 bis 0,7 %. Die Rate ist damit historisch gesehen dreimal höher als bei der offenen Cholezystektomie.
Die Leitlinie beschreibt den HIDA-Scan als sehr sensitiv, um ein aktives Galleleck von normaler postoperativer Flüssigkeit zu unterscheiden. Zur genauen Lokalisation des Lecks werden MRCP oder ERCP empfohlen.
Bei einer Typ A Verletzung (Leckage aus dem Ductus cysticus) wird häufig ein konservatives Vorgehen mit Überwachung der Drainage beschrieben. Alternativ kann eine endoskopische Stent-Einlage zur Druckentlastung des biliären Systems erfolgen.
Die CVS ist eine Operationstechnik zur sicheren Identifikation der Anatomie. Sie erfordert die Freilegung des hepatozystischen Dreiecks, sodass eindeutig nur zwei Strukturen (Ductus cysticus und Arteria cystica) in die Gallenblase eintreten.
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Quelle: StatPearls: Bile Duct Injury (StatPearls, 2026). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.
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