Durvalumab (Urothelkarzinom): Indikation und Therapie

Hintergrund

Die vorliegende IQWiG-Nutzenbewertung befasst sich mit dem Wirkstoff Durvalumab zur Behandlung von Erwachsenen mit resezierbarem muskelinvasivem Blasenkarzinom (MIBC). Die Bewertung gilt für Patientinnen und Patienten, für die eine platinbasierte Chemotherapie geeignet ist.

Das bewertete Therapieschema umfasst Durvalumab in Kombination mit Gemcitabin und Cisplatin zur neoadjuvanten Behandlung. Nach einer radikalen Zystektomie folgt Durvalumab als Monotherapie zur adjuvanten Behandlung.

Als zweckmäßige Vergleichstherapie wurde eine neoadjuvante Behandlung mit Cisplatin und Gemcitabin, gefolgt von radikaler Zystektomie und anschließendem beobachtendem Abwarten oder Nivolumab festgelegt. Die Datengrundlage der Bewertung bildet die offene, randomisierte kontrollierte Phase-III-Studie NIAGARA.

Empfehlungen

Der IQWiG-Bericht formuliert folgende Kernaussagen zum Zusatznutzen:

Gesamtaussage zum Zusatznutzen

Laut IQWiG ergibt sich für Durvalumab (neoadjuvant und adjuvant) ein Hinweis auf einen geringen Zusatznutzen gegenüber der zweckmäßigen Vergleichstherapie. Dieser basiert auf einer Abwägung von positiven Effekten beim ereignisfreien Überleben und potenziellen Nachteilen bei Nebenwirkungen und der Lebensqualität.

Wirksamkeit und Überleben

Für die Endpunkte der Wirksamkeit stellt der Bericht folgende Ergebnisse fest:

• Scheitern des kurativen Therapieansatzes (ereignisfreies Überleben): Es zeigt sich ein statistisch signifikanter Unterschied zum Vorteil von Durvalumab (Hinweis auf beträchtlichen Zusatznutzen).

• Gesamtüberleben: Die Daten werden als nicht interpretierbar eingestuft, da die nach einem Rezidiv eingesetzten Folgetherapien in der Studie den aktuellen Therapiestandard unzureichend abbilden.

Lebensqualität und Nebenwirkungen

Bezüglich der Morbidität, Lebensqualität und Sicherheit kommt die Bewertung zu folgenden Schlüssen:

• Gesundheitsbezogene Lebensqualität: Es zeigen sich überwiegend keine signifikanten Unterschiede. Bei den Endpunkten Rollenfunktion und soziale Funktion gibt es in der Subgruppe der Frauen einen Anhaltspunkt für einen geringeren Nutzen.

• Nebenwirkungen: Die Effektschätzungen sind aufgrund stark verkürzter und unterschiedlicher Beobachtungszeiten im Vergleichsarm nicht quantitativ interpretierbar.

• Qualitativ wird davon ausgegangen, dass potenzielle Nachteile bei schweren und immunvermittelten unerwünschten Ereignissen den Vorteil beim ereignisfreien Überleben nicht vollständig infrage stellen.

Dosierung

Die Dosierung von Durvalumab erfolgt laut den im Bericht zitierten Fachinformationsdaten in zwei Phasen:

Therapiephase	Medikament	Dosis	Dauer / Zyklus
Neoadjuvant	Durvalumab	1500 mg i.v.	Alle 3 Wochen (für 4 Zyklen, in Kombination mit Chemotherapie)
Adjuvant	Durvalumab	1500 mg i.v.	Alle 4 Wochen (für bis zu 8 Zyklen, als Monotherapie nach Operation)

Eine Dosissteigerung oder -reduktion wird laut Bericht nicht empfohlen. Bei Toxizität ist ein Aussetzen oder dauerhaftes Absetzen der Therapie vorgesehen.

Kontraindikationen

Der Bericht verweist auf folgende Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen aus der Fachinformation:

• Es wird vor dem Auftreten von immunvermittelten Nebenwirkungen wie Pneumonitis, Hepatitis, Kolitis, Endokrinopathien, Ausschlag, Myokarditis und Pankreatitis gewarnt.

• Die Anwendung von systemischen Immunsuppressiva oder Kortikosteroiden (außer in physiologischer Dosis ≤10 mg/Tag Prednison-Äquivalent) vor Beginn der Therapie wird nicht empfohlen, da dies die Wirksamkeit beeinflussen kann.

• Frauen im gebärfähigen Alter müssen während der Behandlung und bis mindestens 3 Monate nach der letzten Dosis eine zuverlässige Verhütungsmethode anwenden.

Praxis-Tipp

Der IQWiG-Bericht weist darauf hin, dass die Daten zum Gesamtüberleben aus der NIAGARA-Studie nicht verwertbar sind, da die Patientinnen und Patienten bei einem Rezidiv keine adäquate, leitliniengerechte Folgetherapie (wie z.B. Enfortumab Vedotin + Pembrolizumab) erhielten. Zudem wird betont, dass unter der Therapie mit Durvalumab auf schwere immunvermittelte unerwünschte Ereignisse geachtet werden muss, die ein engmaschiges Monitoring erfordern.

Häufig gestellte Fragen

Wie hoch ist der Zusatznutzen von Durvalumab beim Urothelkarzinom?

Das IQWiG sieht einen Hinweis auf einen geringen Zusatznutzen für die neoadjuvante und adjuvante Gabe von Durvalumab bei resezierbarem muskelinvasivem Blasenkarzinom. Dieser Vorteil stützt sich primär auf ein signifikant verlängertes ereignisfreies Überleben.

Wie wird Durvalumab in diesem Anwendungsgebiet dosiert?

In der neoadjuvanten Phase werden 1500 mg Durvalumab alle 3 Wochen für 4 Zyklen zusammen mit der Chemotherapie verabreicht. Nach der Zystektomie erfolgt die adjuvante Monotherapie mit 1500 mg alle 4 Wochen für bis zu 8 Zyklen.

Warum ist das Gesamtüberleben in der Nutzenbewertung nicht interpretierbar?

Laut IQWiG-Bericht erhielten die Studienpatienten nach einem Rezidiv nur unzureichend die heute als Standard geltenden Folgetherapien. Dadurch lässt sich der tatsächliche Effekt der Durvalumab-Therapie auf das Gesamtüberleben nicht verlässlich beurteilen.

Welche Nebenwirkungen sind bei der Therapie besonders zu beachten?

Der Bericht hebt das Risiko für immunvermittelte Nebenwirkungen wie Pneumonitis, Hepatitis, Kolitis und Endokrinopathien hervor. Diese erfordern eine genaue Überwachung und gegebenenfalls den Einsatz von Kortikosteroiden.

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