Dickdarmobstruktion (Ileus): Diagnostik und Therapie
Hintergrund
Die Dickdarmobstruktion ist ein medizinischer Notfall, der häufig mit Sepsis, Dehydratation und hämodynamischer Instabilität einhergeht. Die Ursachen können struktureller Natur sein, wie Tumore, Hernien oder ein Volvulus, oder funktionell bedingt sein, wie bei einer Pseudoobstruktion.
Ein besonderes Risiko besteht bei Patienten mit einer intakten Ileozökalklappe. Hier kann es zu einer sogenannten Closed-Loop-Obstruktion kommen, die zu einer massiven Überblähung führt und das Risiko für Ischämien und Perforationen, insbesondere im Bereich des Zäkums, deutlich erhöht.
Kolorektale Karzinome stellen bei Erwachsenen die häufigste Ursache für eine Dickdarmobstruktion dar. Bei bis zu 25 % der Patienten mit einem kolorektalen Karzinom ist der Ileus das erste klinische Symptom, weshalb eine rasche Diagnostik entscheidend ist.
Empfehlungen
Die StatPearls-Leitlinie formuliert folgende Kernempfehlungen zur Versorgung der Dickdarmobstruktion:
Diagnostik
Die Leitlinie empfiehlt eine strukturierte bildgebende Diagnostik zur Unterscheidung zwischen mechanischen Ursachen, einem paralytischen Ileus und einer Pseudoobstruktion:
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Als initiale Bildgebung werden Röntgenaufnahmen des Abdomens im Liegen und Stehen (oder in Seitenlage) empfohlen.
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Zur genauen Bestimmung der Ätiologie und zum Ausschluss von Ischämien wird eine Computertomografie (CT) mit intravenösem Kontrastmittel als notwendig erachtet.
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Bei Verdacht auf ein Malignom wird eine vollständige Evaluation des Kolons empfohlen, um synchrone Läsionen auszuschließen.
Initiale Therapie
Vor jeglicher chirurgischen Intervention wird eine supportive Therapie empfohlen:
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Die Leitlinie betont die Wichtigkeit einer sofortigen Flüssigkeitsresuscitation und der Korrektur metabolischer Entgleisungen.
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Bei Patienten mit inkompetenter Ileozökalklappe wird die Einlage einer Magensonde zur Dekompression empfohlen.
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Bei Verdacht auf Ischämie oder Perforation wird eine antibiotische Abdeckung gegen Anaerobier und gramnegative Erreger angeraten.
Spezifische Interventionen
Die Wahl der Intervention richtet sich laut Leitlinie nach der Lokalisation und der Ursache:
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Maligne Obstruktion (linksseitig): Bei potenziell kurativen linksseitigen Tumoren wird das Einsetzen eines selbstexpandierenden Metallstents als Überbrückung bis zur elektiven Operation (Bridge-to-Surgery) empfohlen.
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Maligne Obstruktion (rechtsseitig): Hier wird primär eine chirurgische Resektion mit primärer Anastomose empfohlen, sofern keine Sepsis vorliegt.
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Sigmoidvolvulus: Es wird ein initialer Versuch der endoskopischen Dekompression mittels Sigmoidoskopie und anschließender Einlage eines Darmrohres empfohlen.
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Zäkumvolvulus: Aufgrund des hohen Ischämierisikos wird hier in der Regel eine sofortige chirurgische Intervention angeraten.
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Pseudoobstruktion: Bei fehlendem Ansprechen auf konservative Maßnahmen wird die intravenöse Gabe von Neostigmin empfohlen.
Kontraindikationen
Die Leitlinie nennt folgende Kontraindikationen und Warnhinweise:
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Orale Kontrastmittel: Die Gabe von oralem Kontrastmittel ist bei einer Dickdarmobstruktion kontraindiziert.
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Stenting bei benignen Erkrankungen: Selbstexpandierende Metallstents sind für benigne Obstruktionen nicht zugelassen und bergen ein erhöhtes Risiko für Stentmigration und Perforationen.
💡Praxis-Tipp
Die Leitlinie betont, dass die Dauer der abdominellen Überblähung enger mit dem Perforationsrisiko korreliert als der absolute Durchmesser des Darms. Es wird darauf hingewiesen, dass eine hohe klinische Wachsamkeit bezüglich okkulter Perforationen erforderlich ist, da diese in Röntgen- oder Ultraschalluntersuchungen leicht übersehen werden können.
Häufig gestellte Fragen
Laut StatPearls-Leitlinie wird für die CT-Diagnostik intravenöses Kontrastmittel empfohlen. Orale Kontrastmittel sind bei einer Obstruktion streng kontraindiziert, während wasserlösliches rektales Kontrastmittel in speziellen Fällen zur weiteren Abklärung verwendet werden kann.
Die Leitlinie empfiehlt das Stenting primär bei linksseitigen malignen Obstruktionen als Überbrückung zur elektiven Operation (Bridge-to-Surgery) oder in palliativen Situationen. Für benigne Ursachen wird von Stents abgeraten, da das Risiko für Migrationen und Perforationen erhöht ist.
Es wird empfohlen, zunächst eine endoskopische Dekompression mittels starrer oder flexibler Sigmoidoskopie zu versuchen. Nach erfolgreicher Dekompression sollte gemäß Leitlinie ein Darmrohr belassen werden, um ein Rezidiv zu verhindern, bevor eine definitive chirurgische Versorgung geplant wird.
Bei einer Pseudoobstruktion wird laut Leitlinie die intravenöse Gabe von Neostigmin, einem Acetylcholinesterase-Hemmer, empfohlen. Da dies häufig zu einer Bradykardie führt, sollte Atropin als Antidot bereitgehalten werden.
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Quelle: StatPearls: Large Bowel Obstruction (StatPearls, 2026). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.
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