Systemische Lokalanästhetika-Intoxikation: AWMF-Leitlinie
📋Auf einen Blick
- •Die systemische Lokalanästhetika-Intoxikation (LAST) ist eine seltene, potenziell lebensbedrohliche Komplikation, deren Inzidenz durch Ultraschallanwendung sinkt.
- •Präventiv sind eine fraktionierte Injektion mit regelmäßiger Aspiration sowie die Dosisreduktion lipophiler Lokalanästhetika entscheidend.
- •Bei einem LAST-Ereignis muss die Lokalanästhetika-Zufuhr sofort gestoppt und eine adäquate Oxygenierung sichergestellt werden.
- •Als unspezifisches Antidot bei schweren kardialen Verläufen wird die frühzeitige Bolusgabe einer 20%igen Lipidlösung empfohlen.
- •Bei einem Herz-Kreislauf-Stillstand erfolgt die Reanimation nach ERC-Leitlinien inklusive der Standarddosierung von 1 mg Epinephrin.
Hintergrund
Die systemische Lokalanästhetika-Intoxikation (LAST, "local anesthetic systemic toxicity") ist eine seltene, zumeist iatrogene Komplikation. Sie tritt als unerwünschte systemische Wirkung lipophiler Lokalanästhetika auf. Die Inzidenz liegt bei peripheren Blockaden zwischen 0,04 und 0,18 % und bei epiduralen Verfahren zwischen 0,012 und 0,11 %. Durch die zunehmende Verbreitung ultraschallgestützter Techniken ist die Inzidenz in den letzten Jahren rückläufig.
Symptomatik und Pathophysiologie
Die Toxizität beruht primär auf der Blockade spannungsabhängiger Natriumkanäle im zentralen Nervensystem (ZNS) und am Herzen.
| Organsystem | Initiale Symptome (Exzitation) | Spätsymptome (Depression) |
|---|---|---|
| ZNS | Schwindel, Tinnitus, periorale Taubheit, metallischer Geschmack, Tremor, Myoklonien, generalisierte Krampfanfälle | ZNS-Depression, Atemdepression, Atemstillstand |
| Kardiovaskulär | Blutdruckanstieg, Tachykardie | Reduziertes Herzzeitvolumen, Bradykardie, Hypotension, Arrhythmien, Asystolie |
Risikofaktoren
| Kategorie | Faktoren |
|---|---|
| Patient | Alter < 16 oder > 60 Jahre, geringe Muskelmasse, weibliches Geschlecht, Schwangerschaft |
| Komorbiditäten | Kardiale Vorerkrankungen, Leber-/Niereninsuffizienz, Hypalbuminämie, metabolische Störungen |
| Regionalverfahren | Hochlipophile Lokalanästhetika (v.a. Bupivacain), hohe Dosis, Injektionsorte mit hoher Resorption (z.B. Intercostalblockade) |
Prävention
Die Vermeidung von LAST-Ereignissen hat höchste Priorität. Folgende Maßnahmen werden dringend empfohlen:
- Ultraschallgestützte Punktion: Reduziert akzidentelle Gefäßpunktionen und ermöglicht eine Dosisreduktion.
- Injektionstechnik: Langsame, fraktionierte Injektion unter regelmäßiger negativer Aspiration.
- Dosisreduktion: Verzicht auf hohe Dosierungen stark lipophiler Substanzen (insbesondere Bupivacain).
- Monitoring: Basismonitoring (SpO2, EKG, NIBD) gemäß DGAI-Empfehlungen.
- Epinephrin-Zusatz: Kann als intravaskulärer Marker (Herzfrequenzanstieg) dienen, ist aber bei Verzicht auf toxische Dosen verzichtbar.
Höchstdosierungen von Lokalanästhetika (Einzelinjektion)
| Wirkstoff | Maximaldosis | Bemerkung |
|---|---|---|
| Lidocain | 200-400 mg | Kurzwirksam |
| Mepivacain | 300-400 mg | Mittellangwirksam |
| Prilocain | 400 mg | Mittellangwirksam |
| Bupivacain | 150 mg | Langwirksam, höchste Kardiotoxizität |
| Ropivacain | 225 mg | Langwirksam |
Therapie der LAST
Ein spezifisches Antidot existiert nicht. Die Therapie erfolgt symptomatisch und stufenweise.
1. Sofortmaßnahmen
- Zufuhr stoppen: Bolusinjektion oder laufende Infusion sofort abbrechen.
- Oxygenierung: Atemwegssicherung und Ventilation (Hypoxie und Azidose potenzieren die Toxizität).
2. ZNS-Therapie
- Antikonvulsive Therapie: Bei Krampfanfällen Gabe von Benzodiazepinen oder Propofol.
3. Kardiale Therapie und Reanimation
- CPR: Bei Herz-Kreislauf-Stillstand sofortige Reanimation nach gültigen ERC-Leitlinien.
- Epinephrin: Gabe in Standarddosierung (1 mg beim Erwachsenen). Eine Dosisreduktion wird mangels klinischer Evidenz nicht empfohlen.
- Antiarrhythmika: Bei ventrikulären Arrhythmien wird Amiodaron präferiert.
4. Lipidtherapie
Bei schweren kardialen LAST-Symptomen oder Kreislaufstillstand wird die frühzeitige Gabe einer 20%igen Lipidlösung empfohlen. Propofol ist aufgrund des geringen Lipidanteils und der kardiodepressiven Wirkung kein Ersatz.
| Therapieschritt | Dosierung (20% Lipidlösung) | Bemerkung |
|---|---|---|
| Initialbolus | 100 ml (bzw. 1,5 ml/kg KG) | Manuelle Bolusgabe über 1 Minute |
| Wiederholung | 100 ml (bzw. 1,5 ml/kg KG) | Nach 5 Minuten bei ausbleibender Besserung |
| Erhaltungsinfusion | 200-250 ml (bzw. 0,25 ml/kg/min) | Kontinuierlich über 15-20 Minuten |
| Maximaldosis | 12 ml/kg KG | Infusion bis 10 Min. nach hämodynamischer Stabilität |
5. Ultima Ratio
- eCPR: Bei prolongierter Reanimation ohne ROSC sollte frühzeitig eine extrakorporale veno-arterielle Zirkulation (va-ECMO) als "Bridge-to-Recovery" erwogen werden.
Überwachung nach Intoxikation
Aufgrund von Redistributionsphänomenen ist eine verlängerte Überwachung obligat:
- Nach zentralnervösem LAST: Mindestens 2 Stunden nach Rekonvaleszenz.
- Nach kardialem LAST: Mindestens 4-6 Stunden.
💡Praxis-Tipp
Lagern Sie mindestens 500 ml einer 20%igen Lipidlösung griffbereit auf einem zentralen Notfallwagen. Nutzen Sie zur raschen Applikation im Notfall großvolumige 50-ml-Spritzen, da eine Tropfinfusion oft zu langsam ist.