Analgosedierung: Monitoring und Sedierungstiefen
Hintergrund
Die procedurale Sedierung umfasst Techniken und Medikamente, die es ermöglichen, unangenehme oder schmerzhafte Eingriffe besser zu tolerieren. Das primäre Ziel ist die Reduktion der Schmerzwahrnehmung sowie die Vermeidung belastender Erinnerungen an den Eingriff.
Historisch war die procedurale Sedierung und Analgesie primär die Domäne der Anästhesiologie. Heutzutage wird sie routinemäßig auch in der Notfallmedizin, Intensivmedizin, Zahnmedizin und Radiologie für nicht-invasive oder minimalinvasive Eingriffe angewendet.
Aufgrund dieser Ausweitung auf verschiedene Fachgebiete ist eine Standardisierung unerlässlich. Die American Society of Anesthesiologists (ASA) hat 2018 in Zusammenarbeit mit weiteren Fachgesellschaften aktualisierte Leitlinien veröffentlicht, um Best Practices für verschiedene klinische Umgebungen zu definieren.
Klinischer Kontext
Die moderate prozedurale Sedierung und Analgesie ist ein weltweit täglich millionenfach angewendetes Verfahren in zahlreichen medizinischen Disziplinen. Sie kommt vor allem bei endoskopischen, kardiologischen oder kleinen chirurgischen Eingriffen zum Einsatz, um die Toleranz und den Komfort der Patienten zu erhöhen.
Dabei wird das zentrale Nervensystem pharmakologisch so weit gedämpft, dass Angst und Schmerz reduziert werden, während die spontane Atmung und die Schutzreflexe erhalten bleiben. Häufig verwendete Substanzklassen umfassen Benzodiazepine, kurzwirksame Opioide und Propofol, welche synergistisch auf GABA- und Opioidrezeptoren wirken.
Die klinische Bedeutung liegt in der schmalen therapeutischen Breite der verwendeten Medikamente, die unbeabsichtigt zu einer tiefen Sedierung oder Allgemeinanästhesie führen können. Daher erfordert das Verfahren eine hohe Wachsamkeit bezüglich potenzieller Komplikationen wie Atemdepression, Hypoxie oder hämodynamischer Instabilität.
Die Überwachung basiert auf einer kontinuierlichen klinischen Beurteilung der Sedierungstiefe sowie einem apparativen Monitoring. Zur Standardüberwachung gehören die Pulsoxymetrie, die nicht-invasive Blutdruckmessung, das Elektrokardiogramm und zunehmend auch die Kapnografie zur frühzeitigen Erkennung von Ventilationsstörungen.
Wissenswertes
Häufig wird ein kurzwirksames Benzodiazepin wie Midazolam mit einem Opioid wie Fentanyl kombiniert. Alternativ oder ergänzend kommt Propofol zum Einsatz, wobei hier die Gefahr eines raschen Übergangs in eine tiefe Sedierung besonders beachtet werden muss.
Bei der moderaten Sedierung reagiert der Patient noch zielgerichtet auf verbale oder leichte taktile Reize und die Spontanatmung ist suffizient. In der tiefen Sedierung ist der Patient nur durch wiederholte oder schmerzhafte Reize erweckbar und benötigt möglicherweise Unterstützung bei der Atemwegssicherung.
Zur grundlegenden Überwachung gehören die kontinuierliche Pulsoxymetrie, regelmäßige Blutdruckmessungen und eine EKG-Ableitung. Die Kapnografie wird zunehmend als Standard angesehen, da sie eine Atemdepression deutlich früher anzeigt als ein Abfall der Sauerstoffsättigung.
Ein hohes Alter, ausgeprägte kardiopulmonale Vorerkrankungen, Adipositas und das Vorliegen eines obstruktiven Schlafapnoe-Syndroms gelten als wesentliche Risikofaktoren. Auch anatomische Besonderheiten, die ein potenzielles Atemwegsmanagement erschweren, erhöhen das Risiko.
Bei einer relativen oder absoluten Überdosierung können spezifische Antagonisten wie Flumazenil für Benzodiazepine und Naloxon für Opioide titrierend verabreicht werden. Dabei muss die im Vergleich zu den Agonisten oft kürzere Halbwertszeit der Antagonisten beachtet werden, um einen Rebound-Effekt zu vermeiden.
Um das Risiko einer Aspiration zu minimieren, wird im Vorfeld elektiver Eingriffe mit Sedierung in der Regel eine Nüchternheit analog zur Allgemeinanästhesie angestrebt. Dies bedeutet meist den Verzicht auf feste Speisen für sechs Stunden und auf klare Flüssigkeiten für zwei Stunden vor dem Eingriff.
Ärzte fragen zu diesem Thema
💡Praxis-Tipp
Bei der Überwachung der Sedierungstiefe wird darauf hingewiesen, dass die OAA/S-Skala tiefe Sedierungsstufen nicht effektiv differenziert. Es wird empfohlen, stets auf den Übergang von einer moderaten zu einer tiefen Sedierung zu achten, da hierbei die Spontanatmung inadäquat werden kann und Atemwegsinterventionen erforderlich werden können.
Häufig gestellte Fragen
Laut ASA-Leitlinie reagieren Patienten bei moderater Sedierung zielgerichtet auf verbale oder taktile Reize, und die Spontanatmung ist adäquat. Bei einer tiefen Sedierung sind Patienten schwer erweckbar, reagieren nur auf Schmerzreize, und die Atemwege müssen oft aktiv offengehalten werden.
Die Leitlinie beschreibt die ASA-Skala als das am weitesten verbreitete Instrument zur Definition der Sedierungstiefen. Alternativ werden auch die Ramsay-Skala und die OAA/S-Skala in der klinischen Praxis eingesetzt.
Hierzu gibt es laut Quelltext unterschiedliche fachspezifische Ansichten. Während die ASA-Leitlinie bestimmte Standards setzt, befürwortet beispielsweise die gastroenterologische Fachgesellschaft (ASGE) kein routinemäßiges Kapnografie-Monitoring.
Die Leitlinie definiert dies als einen tranceartigen, unbeweglichen Zustand, der mit Amnesie und Analgesie einhergeht. Dabei bleiben die schützenden Atemwegsreflexe, die Spontanatmung und die kardiovaskuläre Stabilität erhalten.
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Quelle: Practice Guidelines for Moderate Procedural Sedation and Analgesia 2018 (ASA, 2018). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.
Verwandte Leitlinien
StatPearls: Procedural Sedation
StatPearls: Pediatric Procedural Sedation
StatPearls: Conscious Sedation in Dentistry
CG112: Sedation in under 19s: using sedation for diagnostic and therapeutic procedures
StatPearls: Intraoperative and Anesthesia Awareness
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